Chronická hepatitída C: diagnostika

Laboratórna diagnostika chronickej hepatitídy C

V čase vyšetrenia aktivita sérových transamináz zriedka prekračuje hornú hranicu normálu 6-krát, v priemere je približne 3-krát vyššia ako normál. Aktivita sérových transamináz neodráža stupeň zmien v pečeni; pri opakovanom stanovení môže byť normálna, a to aj napriek významným morfologickým zmenám. Ak je však viac ako 10-krát vyššia ako horná hranica normálu, naznačuje to prítomnosť chronickej hepatitídy s nekrotickými a zápalovými zmenami.

Hladiny sérového albumínu a bilirubínu sú pri vyšetrení zvyčajne normálne a časom sa mierne zvyšujú. Hladiny protrombínu zostávajú nezmenené.

Koncentrácia HCV-RNA v sére je nevyhnutná na posúdenie nákazlivosti a monitorovanie výsledkov liečby. V diagnostike sa používajú kvantitatívne metódy, ako sú testy DNA s rozvetveným reťazcom (rDNA), ale majú nízku citlivosť. Ich výsledky vyžadujú potvrdenie PCR. Ak je HCV-RNA prítomná v krvi, biopsia pečene zvyčajne odhalí zmeny. Koncentrácie HCV-RNA v sére presahujúce 10⁶ ^{molekulárnych} ekvivalentov (kópií) na ml sa pozorujú v aktívnej fáze ochorenia a zhodujú sa s vrcholmi aktivity transamináz.

Sérové protilátky IgM proti HCV môžu slúžiť ako kritérium na posúdenie účinnosti liečby.

Ak je to možné, mal by sa určiť genotyp vírusu. Typ 1b je spojený so závažnejším priebehom, slabou odpoveďou na antivírusové lieky, relapsom po transplantácii pečene a možnosťou vzniku rakoviny. Typ 4 sa vyznačuje rezistenciou na antivírusovú liečbu.

V diferenciálnej diagnostike chronickej hepatitídy C s autoimunitnou chronickou hepatitídou, najmä ak sa zvažuje liečba interferónmi, by sa malo vykonať vyšetrenie krvi na prítomnosť autoprotilátok.

Na včasnú detekciu hepatocelulárneho karcinómu u pacientov s cirhózou pečene, najmä u mužov nad 40 rokov, sa každých 6 mesiacov stanovuje hladina sérového alfa-fetoproteínu a vykonáva sa ultrazvuk pečene.

Histologické vyšetrenie pečene

Histologický obraz nie je patognomický, ale často sa odhaľujú charakteristické zmeny. Charakteristickým znakom sú lymfoidné agregáty alebo folikuly v portálnych traktoch, ktoré môžu byť buď izolované, alebo súčasťou zápalových zmien v portálnych traktoch. Jadro agregátov pozostáva z B buniek v kombinácii s mnohými T pomocníkmi/induktormi a je obklopené prstencom tvoreným prevažne z T supresorov cytotoxických lymfocytov. Z hľadiska bunkového zloženia sa tieto agregáty podobajú primárnym lymfoidným folikulom v lymfatických uzlinách. Ich tvorba nie je sprevádzaná prejavmi autoimunitného procesu. Stupeň postihnutia žlčovodov v rôznych sériách štúdií bol odlišný. Intersticiálna hepatitída sa vyskytuje v miernej forme, hoci je zvyčajne sprevádzaná intralobulárnou bunkovou infiltráciou. Tuková degenerácia sa zisťuje v 75 % prípadov, jej mechanizmus nie je jasný. Charakteristický je obraz miernej chronickej hepatitídy. Chronická hepatitída môže byť spojená s cirhózou pečene alebo histologické vyšetrenie odhalí obraz inaktívnej cirhózy pečene. Zmeny nesúvisia s trvaním ochorenia ani s aktivitou sérových transamináz pri prejave. Biopsia pečene zohráva dôležitú úlohu pri objasňovaní diagnózy a hodnotení aktivity a štádia ochorenia. Opakované biopsie sú zrejme opodstatnené len v prípade vedeckého výskumu, inak nie sú potrebné.

HCV-RNA je možné detegovať v tkanive pečene pomocou PCR.

Imunologická diagnostika chronickej hepatitídy C

Približne 5 % pacientov s autoimunitnou hepatitídou má falošne pozitívny test proti HCV a približne 10 % pacientov s hepatitídou C má cirkulujúce autoprotilátky. Tieto stavy sa však zásadne líšia. Klinický obraz hepatitídy C sa v prítomnosti autoprotilátok nemení.

Bola zistená súvislosť medzi infekciou HCV a pozitívnym testom LKM I. Môže to byť spôsobené prítomnosťou skrížených antigénnych determinantov pri chronickej infekcii HCV a autoimunitnej chronickej aktívnej hepatitíde s LKM 1, hoci podrobná analýza ukázala, že tieto determinanty sa od seba líšia. Medzi týmito dvoma typmi hepatitídy existujú klinické rozdiely. Infekcia HCV zvyčajne postihuje starších mužov a osoby s nízkym titrom LKM I.

Anti-GOR sú autoprotilátky proti hostiteľským proteínom, ktoré sa nachádzajú u pacientov s chronickou hepatitídou C s pozitívnym LKM 1. Nemajú klinický význam.

Autoimunitná hepatitída môže byť u pacientov s chronickou infekciou HCV vyvolaná interferónom. Pred liečbou nie je možné to predpovedať na základe hladiny autoprotilátok. Autoimunitná hepatitída sa prejavuje náhlym zvýšením aktivity sérových transamináz a titrov autoprotilátok. Imunosupresívna liečba je účinná.

Detekcia autoprotilátok u pacientov s anti-HCV a HCV-RNA môže viesť k ťažkostiam pri výbere liečby: imunosupresívnej liečby, na ktorú reagujú pacienti so skutočnou chronickou autoimunitnou hepatitídou, alebo antivírusovej liečby u pacientov infikovaných HCV.

Porovnávacia charakteristika autoimunitnej hepatitídy a chronickej hepatitídy C

Indikátor	Autoimunitná hepatitída	Hepatitída C
Vek	Mladí a strední	Akékoľvek
Poschodie	Prevažne ženy	Rovnomerné rozdelenie
Aktivita AsAT:
10-krát vyššia ako normálne	Zvyčajne	Zriedkavo
„kolíše“	Veľmi zriedkavo	Zvyčajne
HCV-RNA	Neprítomný	Súčasnosť
Kontakt s krvou	Neprítomný	Často
Reakcia na kortikosteroidy	Rýchly pokles aktivity sérových transamináz	Chýba alebo je slabý

Diferenciálna diagnostika chronickej hepatitídy C

Je potrebné vylúčiť úlohu všetkých možných hepatotoxických liekov pri vzniku ochorenia.

Nemali by existovať žiadne markery pre hepatitídu B. U niektorých pacientov s chronickou hepatitídou B s veľmi nízkymi, nedetekovateľnými titrami HBsAg a HBV DNA je však možná chybná diagnóza hepatitídy C.

Chronická autoimunitná hepatitída je indikovaná veľmi vysokou aktivitou sérových transamináz a hladinami gama globulínu v kombinácii s vysokými titrami autoprotilátok v sére.

Wilsonova choroba by sa mala vylúčiť.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]