Chronická cholecystitída - patogenéza

Mikroflóra v žlčníku sa pri chronickej cholecystitíde zisťuje iba v 33 – 35 % prípadov. Vo väčšine prípadov (50 – 70 %) je žlč žlčníka pri chronickej cholecystitíde sterilná. Vysvetľuje sa to tým, že žlč má bakteriostatické vlastnosti (v žlči sa normálne môže vyvíjať iba tyfusový bacil), ako aj baktericídnou schopnosťou pečene (pri normálne fungujúcom pečeňovom tkanive mikróby, ktoré sa do pečene dostanú hematogénnou alebo lymfogénnou cestou, hynú). Prítomnosť baktérií v žlčníku ešte nie je absolútnym dôkazom ich úlohy v etiológii chronickej cholecystitídy (možná je jednoduchá bakteriochólia). Dôležitejšie je prenikanie mikroflóry do steny žlčníka, čo naznačuje nepochybnú úlohu infekcie pri rozvoji chronickej cholecystitídy.

Preto samotné prenikanie infekcie do žlčníka nestačí na rozvoj chronickej cholecystitídy. Mikrobiálny zápal žlčníka sa vyvíja iba vtedy, keď sa infekcia žlče vyskytne na pozadí stagnácie žlče, zmien jej vlastností (dyskholia), poškodenia steny žlčníka a zníženia ochranných vlastností imunitného systému.

Na základe vyššie uvedeného možno za hlavné patogenetické faktory chronickej cholecystitídy považovať:

• Neurodystrofické zmeny v stene žlčníka

Vývoj neurodystrofických zmien v stene žlčníka je uľahčený biliárnou dyskinézou, ktorá sprevádza takmer každý prípad chronickej cholecystitídy. Podľa niektorých výskumníkov sa morfologické zmeny v stene žlčníka objavujú už pri dyskinéze žlčníka: najprv v receptorovom aparáte nervových buniek a samotných neurónoch, potom v sliznici a svalovej vrstve žlčníka, t. j. pozoruje sa obraz neurogénnej dystrofie. Neurogénne dystrofické zmeny zase tvoria základ pre rozvoj „aseptického zápalu“ a na druhej strane vytvárajú priaznivé podmienky pre prenikanie infekcie do steny močového mechúra a rozvoj infekčného zápalu.

• Neuroendokrinné poruchy

Neuroendokrinné poruchy zahŕňajú dysfunkcie autonómneho nervového systému a endokrinného systému vrátane gastrointestinálneho systému. Tieto poruchy na jednej strane spôsobujú rozvoj biliárnej dyskinézy, na druhej strane prispievajú k stagnácii žlče a dystrofickým zmenám steny žlčníka.

Za fyziologických podmienok má sympatická a parasympatická inervácia synergický účinok na motorickú funkciu žlčníka, čo podporuje tok žlče zo žlčníka do čreva.

Zvýšený tonus nervu vagus vedie k spastickej kontrakcii žlčníka, uvoľneniu Oddiho zvierača, teda k vyprázdňovaniu žlčníka. Sympatický nervový systém spôsobuje uvoľnenie žlčníka a zvyšuje tonus Oddiho zvierača, čo vedie k hromadeniu žlče v močovom mechúre.

Pri dysfunkcii autonómneho nervového systému je porušený princíp synergizmu, vyvíja sa dyskinéza žlčníka a je sťažený odtok žlče. Hyperaktivita sympatického nervového systému prispieva k rozvoju hypotonickej a hypertonickej dyskinézy vagusového nervu - hypertonickej dyskinézy žlčníka.

Kontrakcia a vyprázdňovanie žlčníka sa tiež vykonáva s pomocou bráničného nervu.

• Stagnácia a dyschólia žlče

Dyskinéza žlčových ciest, najmä hypomotorického typu, chronická porucha priechodnosti dvanástnika a dvanástniková hypertenzia, ako aj ďalšie faktory, vedú k stagnácii žlče, ktorá má veľký patogenetický význam. Pri stagnácii žlče sa znižujú jej bakteriostatické vlastnosti a odolnosť sliznice žlčníka voči patogénnej flóre, zhoršujú sa neurodystrofické zmeny v stene žlčníka, čo znižuje jej odolnosť. Pri chronickej cholecystitíde sa menia aj fyzikálno-chemické vlastnosti žlče a jej zloženie (dyskólia): narúša sa koloidná rovnováha žlče v močovom mechúre, znižuje sa obsah fosfolipidov, lipidového komplexu, bielkovín a žlčových kyselín, zvyšuje sa obsah bilirubínu a mení sa pH.

Tieto zmeny prispievajú k udržaniu zápalového procesu v žlčníku a predisponujú k tvorbe kameňov.

• Porušenie stavu steny žlčníka

V patogenéze chronickej cholecystitídy zohrávajú hlavnú úlohu faktory, ktoré menia stav steny žlčníka:

• poruchy krvného obehu pri hypertenzii, ateroskleróze brušných ciev, periarteritíde nodose a iných systémových vaskulitídach;
• dlhodobé podráždenie stien žlčníka silne zahustenou a fyzikálne a chemicky zmenenou žlčou;
• serózny edém steny v dôsledku vplyvu toxínov, látok podobných histamínu, ktoré sa tvoria v zápalových a infekčných ložiskách.

Uvedené faktory znižujú odolnosť steny žlčníka, podporujú zavedenie infekcie a rozvoj zápalového procesu.

Alergické a imunozápalové reakcie

Alergické faktory a imunitno-zápalové reakcie zohrávajú obrovskú úlohu pri udržiavaní a progresii zápalového procesu v žlčníku. Bakteriálne a potravinové alergény pôsobia ako alergénne faktory v počiatočných štádiách ochorenia. Zahrnutie alergickej zložky, uvoľňovanie histamínu a iných mediátorov alergickej reakcie spôsobuje serózny edém a neinfekčný zápal steny žlčníka. Následne je nemikrobiálny („aseptický“) zápal udržiavaný autoimunitnými procesmi, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku opakovaného poškodenia steny žlčníka. Následne sa vyvíja špecifická a nešpecifická senzibilizácia, vzniká patogenetický začarovaný kruh: zápal v žlčníku podporuje vstup mikrobiálnych antigénov a antigénnych látok steny žlčníka do krvi, v reakcii na to sa v stene močového mechúra vyvíjajú imunitné a autoimunitné reakcie, ktoré zhoršujú a udržiavajú zápal.

Patologické vyšetrenie žlčníka odhaľuje nasledujúce zmeny pri chronickej cholecystitíde:

• opuch a rôzne stupne infiltrácie leukocytov sliznice a iných vrstiev steny;
• zhrubnutie, skleróza, zhutnenie steny;
• Pri dlhodobej chronickej cholecystitíde sa výrazne prejavuje zhrubnutie a skleróza steny žlčníka, močový mechúr sa zmenšuje, vyvíja sa pericholecystitída a jeho kontraktilná funkcia je výrazne narušená.

Chronická cholecystitída sa najčastejšie vyznačuje katarálnym zápalom, avšak pri ťažkom zápale sa môže pozorovať flegmonózny a veľmi zriedkavo gangrenózny proces. Dlhodobý zápal môže viesť k narušeniu odtoku žlče (najmä pri cervikálnej cholecystitíde) a tvorbe „zápalových zátok“, ktoré môžu dokonca spôsobiť vodnatieľku žlčníka.

Chronická cholecystitída môže viesť k rozvoju sekundárnej (reaktívnej) chronickej hepatitídy (starý názov - chronická cholecystohepatitída), cholangitídy, pankreatitídy, gastritídy, duodenitídy. Chronická akalkulózna cholecystitída vytvára predpoklady pre vznik žlčových kameňov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patogenéza chronickej cholecystitídy

Chronická cholecystitída a biliárna dyskinéza sú založené na chronickej obštrukcii dvanástnika. Hypermotorická dyskinéza sa vyvíja pri kompenzovanej forme chronickej obštrukcie dvanástnika; tento typ dyskinézy umožňuje prekonať prekážku odtoku žlče vo forme vysokého tlaku v dvanástniku pri chronickej obštrukcii dvanástnika. Hypomotorická dyskinéza sa vyvíja pri dekompenzovanej forme chronickej obštrukcie dvanástnika.

U pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika existuje insuficiencia pylorickej chlopne a veľkej dvanástnikovej papily, čo vedie k refluxu obsahu dvanástnika do žlčovodov, infekcii žlče a vzniku bakteriálnej cholecystitídy. Počas refluxu obsahu dvanástnika do žlčovodov enterokináza črevnej šťavy aktivuje trypsinogén, pankreatická šťava s aktívnym trypsínom sa dostáva do žlčovodu a vyvíja sa enzymatická cholecystitída.