Chlamýdiová hepatitída

Vrodená chlamýdiová hepatitída je ochorenie, ktoré vzniká, keď je plod prenatálne infikovaný chlamýdiami od matky s chlamýdiovou infekciou.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Prevalencia

Chlamýdiová infekcia je jednou z najrozšírenejších infekcií na svete, vrátane Ruska. V populácii v plodnom veku sa urogenitálne chlamýdie zisťujú s vysokou frekvenciou. U tehotných žien sa miera detekcie chlamýdiovej infekcie pohybuje od 10 do 70 %.

U novorodencov sa chlamýdiová infekcia zaznamenáva v 5 – 38 % prípadov.

Čo spôsobuje chlamýdiovú hepatitídu?

Rod Chlamydie zahŕňal 3 druhy patogénov: C. psiitaci, C. pneumoniae a C. trachomatis. Posledný menovaný, sexuálne prenosný, spôsobuje ochorenia urogenitálneho traktu, gastrointestinálneho traktu, dýchacích ciest, očí atď. Chlamýdie zaujímajú medziľahlú polohu medzi baktériami a vírusmi, sú to obligátne intracelulárne energetické parazity. C. trachomatis preniká do hostiteľskej bunky pinocytózou, využíva ATP, ktorý produkuje, na svoj rast a reprodukciu a je chránený pred zničením fagozomálnou membránou. Pri vstupe do ľudského tela môžu chlamýdie súčasne existovať v rôznych štádiách vývoja vrátane perzistentných foriem. Pri infekcii počas tehotenstva sa u ženy objaví hlienovo-hnisavý výtok z krčka maternice, kolpitída, dysurické javy a v cervikálnom sekréte a moči sa zistí veľké množstvo leukocytov. Riziko vzniku infekčného procesu u plodu a novorodenca závisí od času infekcie alebo exacerbácie chlamýdií u tehotnej ženy. Najnebezpečnejší z hľadiska infekcie plodu je rozvoj chlamýdiovej infekcie u matky v treťom trimestri tehotenstva.

Chlamýdiová infekcia u tehotnej ženy vedie k chronickej placentárnej insuficiencii, ktorá má nepriaznivý vplyv na rast a vývoj plodu. U žien infikovaných chlamýliou tehotenstvo vo väčšine prípadov stále končí termínovaným pôrodom, ale aj pri plnom termíne sa u novorodencov často diagnostikuje intrauterinná infekcia s poškodením rôznych orgánov a systémov.

Vzostupná cesta (cez krčok maternice a membrány vajíčka) je typická pre intrauterinnú infekciu chlamýdiami. Patogén sa dostáva na sliznice močovej rúry, horných dýchacích ciest, prehltne sa infikovanou plodovou vodou a spôsobuje poškodenie gastrointestinálneho traktu.

Intrauterinná chlamýdiová infekcia sa vyznačuje depresiou T-bunkovej imunity s deficitom T-pomocníkov, dysfunkciou mononukleárnych fagocytov a miernym zvýšením aktivity prirodzených zabíjačov. Intrauterinná infekcia chlamýdiami spôsobuje poškodenie mnohých orgánov a systémov vrátane pečene, pričom infekcia pečene chlamýdiami sa vyskytuje s veľmi vysokou frekvenciou - až 16,7 %.

Morfológia

Keď je pečeň poškodená v dôsledku intrauterinnej infekcie chlamýdiami, objaví sa obraz hepatitídy.

Makroskopicky: pečeň je zväčšená, hustej konzistencie, hnedožltej farby. Žlčovody sú priechodné. Histologické vyšetrenie odhaľuje diskomplexáciu pečeňových lúčov, ložiská nekrózy pečeňových buniek s lymfoidno-leukocytovou infiltráciou v periportálnej zóne, ložiská extramedulárnej hematopoézy; proteínovú dystrofiu parenchymatóznych buniek, intracelulárnu cholestázu a miestami regeneráciu hepatocytov.

Príznaky chlamýdiovej hepatitídy

Deti s intrauterinnou chlamýdiovou infekciou sa často rodia predčasne, s Apgarovým skóre < 6-7 bodov, so známkami morfofunkčnej nezrelosti. Ak je ochorenie v čase narodenia v počiatočnom štádiu, infekcia sa prejaví v prvých 3 dňoch, ak v strede, dieťa má klinické prejavy chlamýdií už pri narodení.

Deti majú všeobecné príznaky intoxikácie. Súčasne sú lézie orgánov a systémov rôzne. Typické sú intrauterinná pneumónia, syndróm respiračnej tiesne, konjunktivitída, gastroenteropatia, generalizované formy tejto infekcie.

Hepatitída a poškodenie žlčových ciest sú pri intrauterinných chlamýdiách zriedkavé.

Stav detí je hodnotený ako stredne ťažký, niekedy ťažký. Sú letargické a nepokojné. Deti zle jedia a vracajú.

Žltačka sa objavuje od prvého dňa po narodení, môže sa v priebehu niekoľkých dní zvyšovať. Takmer všetci majú hepatosplenický syndróm. Pečeň vyčnieva z hypochondria o 3-5 cm, strednej hustoty, s hladkým povrchom. V polovici prípadov majú deti zápal spojiviek; často sa vyskytuje zväčšenie niekoľkých skupín lymfatických uzlín.

V biochemickom krvnom teste u pacientov s cholestázou sa zvyčajne zistí 1,5-2-násobné zvýšenie hladiny bilirubínu s prevahou konjugovanej frakcie, mierne (2-3-násobné) zvýšenie aktivity pečeňových bunkových enzýmov - ALT, AST, LDH a GGT.

Vrodená chlamýdiová hepatitída sa môže akútne prejaviť cholestázovým syndrómom. Na pozadí všeobecnej infekčnej intoxikácie sa vyvíja stredne ťažká alebo ťažká žltačka, hemoragický syndróm sa môže prejaviť vo forme petechiálnej vyrážky, krvácania v miestach vpichu. Všetky deti majú zväčšenú pečeň, slezina často vyčnieva z hypochondria o 1-2 cm.

Biochemický krvný test ukazuje 5-10-násobné zvýšenie hladiny celkového bilirubínu, pričom konjugovaná frakcia nie vždy prevláda (súčasný významný obsah voľného bilirubínu v krvnom sére naznačuje deficit v systéme konjugácie bilirubínu). Aktivita hepatocelulárnych enzýmov zvyčajne mierne prevyšuje normu, ale pozoruje sa 2-násobné zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy a GGT.

Ultrazvuk odhaľuje zväčšenie pečene, zvýšenú echogenitu parenchýmu a často aj zhrubnutie stien žlčníka.

Varianty priebehu chlamýdiovej hepatitídy

Vrodená chlamýdiová hepatitída prebieha vo všeobecnosti akútne s postupnou (2-3 mesiace) normalizáciou biochemických parametrov krvi. Zväčšenie pečene pretrváva oveľa dlhšie, až do 12. mesiaca. Pri syndróme cholestázy je ústup žltačky oneskorený, môže pretrvávať až do 5. mesiaca.

Existujú opisy prípadov vlnovej chlamýdiovej hepatitídy s exacerbáciami priebehu, keď po počiatočnom prejave klinických a biochemických príznakov ochorenia dochádza k normalizácii ukazovateľov po 2-3 mesiacoch a potom po niekoľkých mesiacoch sa opäť objaví výrazný syndróm hepatitídy, ktorý trvá 1-2 mesiace, a iba vymenovanie etiotropnej terapie vedie k vyriešeniu ochorenia. Chronický priebeh chlamýdiovej hepatitídy sa nepozoruje.

Diagnóza chlamýdiovej hepatitídy

Chlamýdiová infekcia sa diagnostikuje na základe detekcie patogénu Chlamydia trachomatis z očí a močovej rúry, ale častejšie sa zvyšuje titer špecifických protilátok tejto triedy, protilátky proti chlamýdiám triedy IgM sa nie vždy detegujú. Pomocou PCR je možné identifikovať chlamýdiovú DNA v biologických substrátoch vrátane krvného séra.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s vrodenou hepatitídou inej etiológie. V súčasnosti je takmer vždy možné zistiť etiológiu vrodenej hepatitídy detekciou špecifických markerov, keďže obraz ochorenia s rôznymi patogénmi môže byť veľmi podobný. V prípade prenatálnej infekcie chlamýdiami je dôležitá pôrodnícka a gynekologická anamnéza matky a indikácia prítomnosti klinických a laboratórnych príznakov tejto infekcie u nej.

Treba poznamenať, že novorodenci majú často prenatálnu infekciu spôsobenú dvoma alebo niekedy aj viacerými patogénmi. Napríklad v 23 % prípadov bola zistená intrauterinná zmiešaná infekcia vo forme kombinácie cytomegalovírusu a chlamýdií. Túto skutočnosť treba zohľadniť pri diagnostikovaní vrodenej hepatitídy a plánovaní liečby.

[ 5 ], [ 6 ]

Liečba chlamýdiovej hepatitídy

Chlamýdiová infekcia sa úspešne lieči makrolidovými antibiotikami. Ak sa zistí chlamýdiová povaha vrodenej hepatitídy, deťom sa predpisuje erytromycín alebo azitromycín (sumamed). Erytromycín sa používa v dennej dávke 40 – 50 mg na 1 kg telesnej hmotnosti počas 7 dní, azitromycín (sumamed) – v 1. deň v dávke 10 mg/kg a v nasledujúcich 4 dňoch v dávke 5 mg/kg. V prípade ťažkej intoxikácie sa vykonáva infúzna detoxikačná liečba. Je indikované vymenovanie hepatoprotektorov, napríklad fosfoglivu. U detí s vrodenou chlamýdiovou hepatitídou sa často zisťuje konjunktivitída a uretritída rovnakej etiológie. V tejto súvislosti sa spolu s antibakteriálnou liečbou vykonáva aj sanácia lokálnych zápalových procesov.

Prevencia chlamýdiovej hepatitídy

Prevencia prenatálnej chlamýdiovej infekcie spočíva v identifikácii a liečbe chlamýdií u tehotných žien.