Chirurgické zákroky na ženských pohlavných orgánoch

Chirurgické zákroky na ženských pohlavných orgánoch sa vykonávajú hlavne dvoma spôsobmi - transabdominálne (brušná stena) alebo transvaginálne.

Metódy chirurgických prístupov v gynekológii

Transabdominálne (brušná stena)		Transvaginálne (vaginálne)
Laparotómia	Laparocentéza
Dolný medián Priečna suprapubická (podľa Pfannenstiela) Priečny interiliakálny (podľa Chernyho)	Laparoskopia Otvorená laparoskopia	Predná kolpotómia Zadná kolpotómia hysteroskopia

Existuje extraperitoneálny prístup k dolnému segmentu maternice, vykonávaný počas cisárskeho rezu s vysokým rizikom hnisavo-septických komplikácií.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Inferomediálna laparotómia

Rez vedie pozdĺž stredovej čiary od lonovej kosti smerom k pupku. V niektorých prípadoch sa pre ľahšiu manipuláciu a revíziu brušnej dutiny rez rozširuje doľava a obchádza pupok.

Po prerezaní kože a podkožného tuku chirurg priloží svorky na krvácajúce cievy a podviaže ich alebo racionálnejšie ich koaguluje. Po odkrytí aponeurózy sa prereže skalpelom v pozdĺžnom smere na dĺžku 1 cm, potom úplne po celej dĺžke rezu - nožnicami. Priame svaly sa roztiahnu prstami pozdĺž celého rezu alebo sa prereže jedna z pošvov priameho svalu.

Potom sa otvorí priečna fascia a preperitoneálne tkanivo sa stiahne, čím sa odhalí parietálne peritoneum, ktoré sa otvorí medzi dvoma pinzetami. Je dôležité, aby sa pinzetou nezachytili susedné črevné slučky a omentum. Po disekcii peritonea pozdĺž celej dĺžky rezu sa vymedzí brušná dutina.

Po otvorení brušnej dutiny sa vyšetria panvové orgány a oddelia sa od črevných slučiek a omenta vložením obrúska (uteráka) namočeného v izotonickom roztoku chloridu sodného do brušnej dutiny.

Po ukončení operácie sa preparovaná brušná stena zošíva vrstvu po vrstve. Pobrušnica sa zošíva súvislou švou vstrebateľného šijacieho materiálu, začínajúc od horného rohu.

Pravý a ľavý priamy sval sú zarovnané pomocou rovnakých alebo samostatných stehov.

Zošitie aponeurózy počas pozdĺžnych rezov je obzvlášť dôležité, pretože od jeho dôkladnosti závisí hojenie a možnosť pooperačnej hernie. Aponeuróza sa obnovuje samostatnými stehmi pomocou syntetických nevstrebateľných nití. Podkožný tuk sa spája samostatnými stehmi pomocou vstrebateľného šijacieho materiálu. Na kožu sa aplikujú samostatné hodvábne stehy.

Pfannenstielova laparotómia (transverzálna suprapubická laparotómia)

Brušná stena sa preparuje pozdĺž suprapubického kožného záhybu. Po odkrytí sa aponeuróza preparuje v strede v priečnom smere skalpelom tak, aby rez vpravo a vľavo od stredovej čiary nepresiahol 2 cm. Potom sa aponeuróza tupo oddelí najprv vpravo a potom vľavo od podkladových priamych svalov. Preparácia aponeurózy vpravo a vľavo by sa mala predĺžiť rezom v tvare polmesiaca, ktorého smer by mal byť strmý, čo v budúcnosti umožní maximálny chirurgický prístup k panvovým orgánom. Aponeuróza by sa mala prerezať pozdĺž stredovej čiary iba ostrým spôsobom. Takto prerezaná aponeuróza by mala mať tvar klinu so základňou umiestnenou 2–3 cm od pupočného krúžku.

Priame svaly sa oddelia tupou alebo ostrou disekciou, potom sa otvorí priečna fascia a odkryje sa parietálny peritoneum. Brušná dutina sa otvorí a vymedzí rovnakým spôsobom ako pri dolnej mediánovej laparotómii.

Pri vykonávaní Pfannenstielovej incízie je potrebné pamätať na anatómiu a umiestnenie povrchovej epigastrickej tepny a povrchovej cirkumflexnej iliakálnej tepny, ktoré sa nachádzajú v intervenčnej oblasti a vyžadujú si obzvlášť starostlivú hemostázu, najlepšie so šitím a ligáciou.

Predná brušná stena sa obnovuje nasledovne. Pobrušnica sa zošíva rovnakým spôsobom ako pri dolnej mediánovej laparotómii, na priame svaly sa aplikujú súvislé skrútené alebo uzlové stehy a aby sa predišlo poraneniu dolnej epigastrickej tepny, ihla sa nemá zavádzať hlboko pod svaly. Pri šití rezu aponeurózy sa nevyhnutne zachytia všetky štyri listy fascie. Priame a šikmé svaly sa nachádzajú v bočných častiach rany. Podkožné tukové tkanivo sa spája samostatnými stehmi pomocou vstrebateľného šijacieho materiálu. Koža sa obnovuje aplikáciou intradermálneho súvislého stehu alebo samostatných hodvábnych stehov.

Správne vykonaný Pfannenstielov rez umožňuje dostatočný prístup k panvovým orgánom na vykonanie prakticky akéhokoľvek objemu intervencie a má nepochybné výhody oproti iným: umožňuje aktívny manažment pacienta v pooperačnom období, nepozorujú sa pooperačné hernie a črevné eventrácie. V súčasnosti je tento typ laparotómie v operatívnej gynekológii výhodnejší a vykonáva sa prakticky vo všetkých zdravotníckych zariadeniach.

Táto metóda laparotómie sa neodporúča v prípadoch rakoviny genitálií a hnisavých zápalových procesov s výraznými jazvovo-adhéznymi zmenami. V prípade opakovanej laparotómie sa rez zvyčajne robí pozdĺž starej jazvy.

Chernyho laparotómia (transverzálna interiliakálna laparotómia)

Výhodou tohto rezu oproti Pfannenstielovej incízii je, že umožňuje široký prístup k panvovým orgánom aj pri nadmernom vývoji podkožného tuku.

Koža a podkožný tuk sa prerežú priečne 4 – 6 cm nad lonovou kosťou. Aponeuróza sa prereže rovnakým smerom so zaoblenými okrajmi smerom von. Dolné epigastrické artérie sa prerežú a podviažu na oboch stranách, potom sa prerežú oba priame svaly. Po otvorení priečnej fascie sa priečne otvorí peritoneum. Rez sa zošije nasledovne:

• peritoneum sa obnovuje kontinuálnym šitím pomocou vstrebateľného šijacieho materiálu sprava doľava;
• jednotlivé stehy v tvare U sa aplikujú na priame svaly pomocou vstrebateľného šijacieho materiálu;
• Šitie aponeurózy, podkožného tuku a kože sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri Pfannenstielovom reze.

Komplikácie laparotómie a ich prevencia

Všetky typy laparotómie nesú riziko poranenia vrcholu močového mechúra. Tejto komplikácii sa dá predísť povinným odtokom moču pred operáciou a starostlivou vizuálnou kontrolou počas disekcie parietálneho peritonea.

Nebezpečnou komplikáciou, ktorá môže nastať pri priečnom suprapubickom reze, je poranenie veľkých krvných ciev nachádzajúcich sa na báze femorálneho trojuholníka. Cez tu nachádzajúcu sa cievnu medzeru prechádza femorálna tepna a žila s lumboinguinálnym nervom. Cievy zaberajú vonkajšie dve tretiny medzery, vnútorná tretina sa nazýva femorálny prstenec a je vyplnená tukovým tkanivom a lymfatickými cievami. Prevenciou týchto komplikácií je rez vždy vykonaný nad inguinálnym väzom.

Jednou z komplikácií priečnych rezov je tvorba hematómov. Nedostatočná ligácia dolnej epigastrickej tepny alebo poranenie jej vetiev je veľmi nebezpečná, najmä pri Chernyho reze. V takýchto prípadoch sa unikajúca krv ľahko šíri pozdĺž preperitoneálneho tkaniva a prakticky nestretáva sa s odporom. V tomto ohľade môže byť objem hematómov pomerne významný. Iba správna chirurgická technika a čo najdôkladnejšia hemostáza ciev s ich zošitím a ligáciou nám umožňuje vyhnúť sa tejto komplikácii.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikácie vznikajúce počas gynekologických operácií

Povaha komplikácií vznikajúcich počas chirurgickej liečby gynekologických pacientok je určená:

• typ operácie;
• veľkosť nádoru, jeho umiestnenie;
• vlastnosti prekrvenia anatomických oblastí, v ktorých sa zákrok vykonáva.

Pri vykonávaní brušných operácií nádorov maternice a prídavných látok môže dôjsť k poraneniam močovodov, ktoré sa pretínajú s maternicovými artériami na báze širokého väzu; močového mechúra pri jeho oddelení, najmä ak sú myomatózne uzliny umiestnené na prednom povrchu maternice; hematómov parametrií s nedostatočnou hemostázou počas operácií.

V pooperačnom období sa môže vyvinúť vnútorné krvácanie, keď sa ligatúra v skorom pooperačnom období zošmykne z veľkých ciev; vezikovaginálne, ureterovaginálne fistuly pri poranení vyššie uvedených orgánov močového systému alebo pri ich zachytení v stehu, najmä pri syntetických nevstrebateľných stehoch. Výrazný adhezívny proces v malej panve a brušnej dutine sa môže stať podmienkou vzniku rany v čreve pri oddeľovaní zrastov a adhézií.

Počas vaginálnych operácií existuje riziko poranenia močového mechúra a steny konečníka, ako aj vzniku hematómu vaginálnej steny a/alebo hrádze v pooperačnom období, ak sa počas zákroku nedostatočne vykoná hemostáza.

Nové medicínske technológie, ktoré sa objavili v posledných rokoch, umožňujú vykonávať brušné gynekologické operácie pomocou endovideo technológie. Fázy vykonávania laparoskopických operácií v gynekologickej praxi sú v zásade rovnaké ako pri operáciách vykonávaných laparotomickým prístupom.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]