Lymská borelióza (lymská borelióza)

Lymská borelióza (kliešťová borelióza, systémová kliešťová borelióza, lymská borelióza) je zápalové ochorenie spôsobené spirochetami a prenášané kliešťami; vyznačuje sa skorými kožnými léziami a chronickým migračným erytémom (CME), po ktorých sa týždne a mesiace po infekcii môžu vyvinúť patologické zmeny v nervovom systéme, srdci a kĺboch. Diagnóza lymskej boreliózy je spočiatku klinická, ale môže sa použiť detekcia titrov protilátok počas choroby a zotavenia. Liečba lymskej boreliózy sa vykonáva antibiotikami, ako je doxycyklín alebo v závažných prípadoch ceftriaxón.

Kódy ICD-10

• A69.2. Lymská borelióza. Erythema chronicum migrans v dôsledku Borrelia burgdorferi.
• L90.4. Chronická atrofická akrodermatitída.
• M01.2. Artritída pri lymskej borelióze.

Čo spôsobuje lymskú boreliózu?

Lymská borelióza (Lymská borelióza) bola identifikovaná v roku 1975, keď bolo hlásených niekoľko prípadov v oblasti Old Lyme v štáte Connecticut. Odvtedy sa s ňou stretli v 49 štátoch Spojených štátov, najmä vo forme ohnísk na severovýchodnom pobreží od Massachusetts po Maryland, vo Wisconsine, Minnesote, Kalifornii a Oregone. Je známa aj v Európe a vyskytuje sa aj v bývalom Sovietskom zväze, Číne a Japonsku. Ľudia zvyčajne ochorejú v lete alebo začiatkom jesene bez ohľadu na pohlavie a vek, hoci väčšina prípadov postihuje deti a mladých ľudí žijúcich v zalesnených oblastiach.

Lymskú boreliózu prenáša kliešť Ixodes scapularis. V Spojených štátoch je prirodzeným rezervoárom infekcie najmä myši belonohé, ktoré sú primárnym rezervoárom a preferovaným hostiteľom nymf a lariev kliešťov. Jelene sú hostiteľmi dospelých kliešťov, ale neprenášajú boreliózu. Náhodnými hostiteľmi môžu byť aj iné cicavce (napríklad psy) a môžu sa u nich vyvinúť lymské choroby. V Európe sú hostiteľmi ovce, ale nikdy neochorejú.

B. burgdorferi preniká do kože v mieste uhryznutia kliešťom. Po inkubačnej dobe 3 až 32 dní sa šíri v koži okolo uhryznutia lymfatickými cestami (regionálna lymfadenopatia) alebo krvným obehom do iných orgánov a oblastí kože. Relatívne nízky počet organizmov v tkanivách naznačuje, že väčšina klinických prejavov ochorenia súvisí skôr s imunitnou odpoveďou hostiteľa než so škodlivou úlohou organizmov.

Aké sú príznaky lymskej boreliózy?

Lymská borelióza má tri štádiá: skoré lokalizované, skoré diseminované a neskoré. Skoré a neskoré štádium sú zvyčajne oddelené asymptomatickým obdobím.

Chronický migračný erytém (CME) je najdôležitejším klinickým príznakom lymskej boreliózy, ktorá začína u 75 % pacientov objavením sa červenej škvrny alebo papuly, zvyčajne na proximálnych častiach končatín alebo na trupe (najmä na stehnách, zadku a v podpazuší), medzi 30. a 32. dňom po uhryznutí kliešťom. Tento útvar sa zväčšuje (až do priemeru 50 cm), v strede často bledne. V polovici prípadov sa krátko po prvej škvrne objaví mnoho podobných kožných lézií, ale sú menšie a bez centrálnej indurácie. Kultivácia bioptického materiálu z týchto sekundárnych lézií môže byť pozitívna a naznačovať disemináciu infekcie. Chronický migračný erytém zvyčajne trvá niekoľko týždňov; počas obdobia zotavenia môže vyrážka rýchlo prejsť. Zmeny slizníc sa nepozorujú.

Príznaky skorého štádia diseminovanej lymskej boreliózy sa začínajú objavovať niekoľko dní až týždňov po počiatočných léziách, keďže sa baktérie šíria po celom tele. Konkurenčná lymská borelióza (CME) je najčastejšie sprevádzaná (niekedy jej predchádza niekoľko dní) komplexom príznakov podobným chrípke, ktorý zahŕňa slabosť, nevoľnosť, zimnicu, horúčku, bolesť hlavy, stuhnutosť krku, bolesti svalov a kĺbov. Keďže príznaky lymskej boreliózy sú často nešpecifické, diagnóza sa nie vždy stanoví; je potrebný vysoký index podozrenia. Frankova artritída je v tomto štádiu zriedkavá. Menej časté sú bolesti chrbta, nevoľnosť a vracanie, bolesť alebo škrabanie v krku, lymfadenopatia a zväčšená slezina. Väčšina príznakov sa objavuje a mizne, s výnimkou slabosti a nevoľnosti, ktoré trvajú týždne. U niektorých pacientov sa objavia príznaky fibromyalgie. Menej závažné lézie sa môžu objaviť na rovnakých miestach pred záchvatom artritídy. Závažné neurologické poškodenie sa vyvinie u približne 15 % pacientov v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov od CME (často pred artritídou).

Neurologické príznaky lymskej boreliózy sa vyvíjajú približne u 15 % pacientov v priebehu týždňov až mesiacov na pozadí erythema migrans. Zvyčajne trvajú niekoľko mesiacov a vymiznú bez stopy. Najčastejšie pozorované - jednotlivo a v rôznych kombináciách - sú lymfocytová meningitída (pleocytóza v mozgovomiechovom moku okolo 100/mcl), meningoencefalitída, neuritída hlavových nervov (najmä Bellova obrna, niekedy bilaterálna), senzorická alebo motorická radikuloneuropatia.

Myokardiálna dysfunkcia sa pozoruje u 8 % pacientov niekoľko týždňov po nástupe chronického migrujúceho erytému. Pozostáva zo symptómov atrioventrikulárneho bloku s rôznou závažnosťou (1. stupeň, Wenckebachov blok, 3. stupeň), menej často z myoperikarditídy so zníženou ejekčnou frakciou ľavej komory a kardiomegálie.

U neliečených pacientov začína neskoré štádium mesiace až roky po nástupe ochorenia. Artritída sa vyskytuje u približne 60 % pacientov s chronickým erythema migrans v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov po jeho nástupe, niekedy však neskôr – až do 2 rokov. Prerušovaný opuch a bolesť niektorých veľkých kĺbov, najmä kolena, sa zvyčajne opakujú v priebehu niekoľkých rokov. Opuch je výraznejší ako bolesť; kĺb je horúci, niekedy sčervenaný. Môžu sa vytvoriť a prasknúť Bakerove cysty. Príznaky lymskej boreliózy, ako je slabosť, malátnosť a mierna horúčka, ktoré sprevádzajú chronický erythema migrans, môžu predchádzať alebo sprevádzať exacerbácie artritídy. Chronická artritída kolena (viac ako 6 mesiacov) sa vyvinie u 10 % pacientov. Medzi ďalšie neskoré (o niekoľko rokov neskôr) následky patrí chronická atrofická akrodermatitída, ktorá reaguje na antibiotickú liečbu, a chronické neurologické poruchy, ako je polyneuropatia, encefalopatia, poruchy pamäti a poruchy spánku.

Ako sa diagnostikuje lymská borelióza?

Izolácia patogénu z tkanív alebo telesných tekutín je zriedkavá; musia sa použiť na diagnostiku iných patogénov. Detekcia titrov protilátok počas akútneho štádia ochorenia a počas rekonvalescencie má diagnostickú hodnotu. Pozitívny titer by sa mal potvrdiť Western blotom. Sérokonverzia však môže byť oneskorená (> 4 týždne) alebo niekedy úplne chýbať. Pozitívny titer protilátok IgG môže naznačovať predchádzajúcu infekciu. PCR testovanie mozgovomiechového moku a synoviálnej tekutiny je často pozitívne, ak sú postihnuté tieto štruktúry. Diagnóza závisí od výsledkov oboch testov a prítomnosti typických klinických údajov. Klasický erytém svedčí o lymskej borelióze, ak sú prítomné aj iné údaje (nedávne uhryznutie kliešťom, pobyt v endemickej oblasti, typické systémové príznaky).

Pri absencii vyrážky je diagnóza náročná, pretože iné príznaky lymskej boreliózy nemusia byť prejavené. Predtým diseminovaná fáza môže napodobňovať juvenilnú RA u detí, reaktívnu artritídu, atypickú RA u dospelých. Tieto ochorenia možno vylúčiť pri absencii rannej stuhnutosti, subkutánnych uzlíkov, iridocyklitídy, slizničných lézií, reumatoidného faktora, antinukleárnych protilátok. Lymská borelióza, ktorá sa prejavuje muskuloskeletálnym syndrómom podobným chrípke v lete, sa môže podobať ehrlichióze a kliešťovej rickettsióze. Absencia leukopénie, trombocytopénie, zvýšených transamináz a zahrnutia teliesok v neutrofiloch nám umožňuje určiť lymskú boreliózu. V niektorých prípadoch, najmä pri migrujúcej polyartritíde so zmenami EKG (predĺženie PQ intervalu) alebo choreou (ako prejav meningoencefalitídy), diferenciálna diagnostika zahŕňa akútnu reumatickú horúčku. Srdcové šelesty sú pri lymskej borelióze počuť zriedkavo a neexistuje dôkaz o predchádzajúcej streptokokovej infekcii.

V neskorom štádiu nie je postihnutý axiálny skelet, na rozdiel od spondyloartropatie s postihnutím periférnych kĺbov. Lymská borelióza môže spôsobiť Bellovu obrnu, fibromyalgiu, syndróm chronickej únavy a môže napodobňovať lymfocytovú meningitídu, periférne neuropatie a podobné syndrómy CNS.

V endemických oblastiach možno u mnohých pacientov s artralgiou, chronickou únavou, ťažkosťami s koncentráciou alebo inými poruchami predpokladať, že majú lymskú boreliózu. Napriek absencii anamnézy erytému alebo iných príznakov skorého lokalizovaného alebo diseminovaného ochorenia sú títo pacienti skutočne chorí. U takýchto pacientov stúpajúci titer protilátok IgG naznačuje minulú expozíciu, ale nie pretrvávajúcu infekciu, a to často vedie k dlhodobej a márnej antibiotickej liečbe.

Ako sa lieči lymská borelióza?

Antibakteriálna liečba lymskej boreliózy je účinná vo všetkých štádiách ochorenia, ale najúčinnejšia je v skorých štádiách. V neskorších štádiách dokážu antibiotiká u väčšiny pacientov baktérie eradikovať, ale niektorí pacienti majú naďalej pretrvávajúce príznaky artritídy. Lymská borelióza u detí sa lieči podobne, ale u detí mladších ako 8 rokov by sa malo vyhnúť doxycyklínu; pediatrické dávky sú založené na telesnej hmotnosti. Trvanie liečby nebolo stanovené v klinických štúdiách a údaje z literatúry sú nekonzistentné.

Antibiotická liečba lymskej boreliózy u dospelých

Včasná lymská borelióza

• Amoxicilín 500 mg 3-krát denne perorálne počas 10 – 21 dní alebo 1 g perorálne každých 8 hodín (niektorí odborníci odporúčajú pridať probenecid 500 mg perorálne 3-krát denne; nie je to potrebné, ak je amoxicilín predpísaný podľa najnovšieho liečebného režimu).
• Doxycyklín perorálne 2-krát denne počas 10-21 dní
• Cefuroxím axetil 500 mg perorálne 2-krát denne počas 10 – 21 dní
• Azitromycín, 500 mg perorálne jedenkrát denne počas 7 dní (menej účinný ako iné liečebné režimy)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Neurologické príznaky

• Bellova obrna (žiadne iné neurologické prejavy)
• Doxycyklín ako pri včasnom štádiu meningitídy (s radikulárnou neuropatiou alebo encefalitídou alebo bez nich)
• Ceftriaxón 2,0 g intravenózne jedenkrát denne počas 14 – 28 dní
• Benzylpenicilín 5 miliónov jednotiek intravenózne každých 6 hodín počas 14 – 28 dní
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 14-28 dní
• Chloramfenikol 500 mg perorálne alebo intravenózne 4-krát denne počas 14-28 dní

V prípade poškodenia srdca

• Ceftriaxón 2 g intravenózne jedenkrát denne počas 14 – 28 dní
• Penicilín G 20 miliónov jednotiek intravenózne jedenkrát denne počas 14 – 28 dní
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 21 dní (pri stredne ťažkej karditíde so srdcovým blokom prvého stupňa - PQ menej ako 30 sekúnd, normálna funkcia komôr)
• Amoxicilín 500 mg perorálne 3-krát denne alebo 1 g perorálne každých 8 hodín počas 21 dní (pri stredne ťažkej karditíde so srdcovým blokom prvého stupňa - PQ menej ako 30 sekúnd, normálna funkcia komôr)

Artritída

• Amoxicilín 500 mg perorálne 4-krát denne alebo 1 g perorálne každých 8 hodín a probenecid 500 mg perorálne 4-krát denne počas 30 dní (ak nie je žiadne neurologické postihnutie)
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 30 dní (ak nie sú žiadne neurologické lézie)
• Ceftriaxón 2,0 g intravenózne jedenkrát denne počas 14 – 28 dní
• Penicilín G 20 miliónov jednotiek intravenózne jedenkrát denne počas 14 – 28 dní

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Chronická atrofická akrodermatitída

• Amoxicilín 1 g perorálne jedenkrát denne počas 30 dní
• Doxycyklín 100 mg perorálne 2-krát denne počas 30 dní (ak nie sú žiadne neurologické lézie)

1. Tehotné ženy môžu užívať amoxicilín 500 mg/kg 3-krát denne počas 21 dní. U tehotných žien, ktoré sú séropozitívne, ale asymptomatické, nie je potrebná žiadna liečba.
2. Bez neurologického, srdcového alebo kĺbového postihnutia. Pri včasnej lymskej borelióze obmedzenej na erythema simplex migrans postačuje 10 dní. Optimálne trvanie liečby nie je známe. Neexistujú žiadne kontrolované klinické štúdie dlhšie ako 4 týždne pre žiadne neurologické prejavy lymskej boreliózy.

Symptomatická liečba lymskej boreliózy je založená na použití NSAID. Úplná srdcová blokáda môže vyžadovať umelý kardiostimulátor. Ak je v kolennom kĺbe významný výpotok, odsáva sa z neho tekutina; odporúča sa použitie barlí. Ak je antibiotická liečba pri artritíde kolena neúčinná, artroskopická synovektómia môže priniesť dobré výsledky.

[ 8 ], [ 9 ]

Ako predchádzať lymskej borelióze?

Lymskej borelióze sa dá predchádzať vyhýbaním sa uhryznutiu kliešťom v endemických oblastiach. Nymfy kliešťov jelenieho, ktoré infikujú ľudí, sú veľmi malé a ťažko viditeľné. Po uhryznutí sa kliešť niekoľko dní živí krvou. B. burgdorferi sa prenáša, keď kliešť zostane na mieste uhryznutia dlhšie ako 36 hodín, preto je mimoriadne dôležité ho nájsť a odstrániť.

Jednorazová perorálna dávka doxycyklínu 200 mg znižuje riziko vzniku lymskej boreliózy, ale mnohí lekári túto liečbu neodporúčajú alebo ju vyhradzujú pacientom so známou infestáciou kliešťami. Ak je známe, že došlo k uhryznutiu, pacient by mal byť poučený, aby miesto uhryznutia sledoval a vyhľadal lekársku pomoc, ak sa objaví vyrážka; je oveľa ťažšie rozhodnúť sa, čo robiť s pacientom, ktorý nemá v anamnéze žiadne uhryznutie.

Vakcíny sú neúčinné, a preto boli stiahnuté z predaja.