Autoimunitná hepatitída - liečba

Kontrolované klinické štúdie preukázali, že liečba kortikosteroidmi predlžuje prežitie pri ťažkej chronickej hepatitíde typu I.

Výhody liečby autoimunitnej hepatitídy sú obzvlášť zrejmé v prvých dvoch rokoch. Slabosť sa znižuje, chuť do jedla sa zlepšuje, horúčka a bolesti kĺbov sú liečiteľné. Obnovuje sa menštruačný cyklus. Hladiny bilirubínu, γ-globulínu a transamináz zvyčajne klesajú. Zmeny sú také výrazné, že ich možno použiť na stanovenie diagnózy autoimunitnej chronickej hepatitídy. Histologické vyšetrenie pečene počas liečby odhalí zníženie aktivity zápalového procesu. Nie je však možné zabrániť prechodu chronickej hepatitídy na cirhózu.

Pred liečbou by mala byť vykonaná biopsia pečene. Ak sú poruchy koagulácie kontraindikáciou pre tento postup, biopsia by sa mala vykonať čo najskôr po dosiahnutí remisie vyvolanej kortikosteroidmi.

Zvyčajná dávka prednizolónu je 30 mg/deň počas 1 týždňa, potom sa postupne znižuje na udržiavaciu dávku 10 – 15 mg denne. Počiatočná kúra trvá 6 mesiacov. Po dosiahnutí remisie, ktorá sa posudzuje klinickými a laboratórnymi testami a ak je to možné, aj opakovanou biopsiou pečene, sa dávka postupne znižuje počas 2 mesiacov. Vo všeobecnosti sa liečba prednizolónom pokračuje približne 2 – 3 roky alebo dlhšie, často celoživotne. Predčasné ukončenie liečby vedie k exacerbácii ochorenia. Hoci sa liečba zvyčajne obnoví po 1 – 2 mesiacoch, sú možné fatálne následky.

Je ťažké určiť, kedy liečbu ukončiť. Dlhodobá udržiavacia liečba nízkymi dávkami (menej ako 10 mg/deň) prednizolónu môže byť vhodnejšia. Prednizolón sa môže použiť aj v mierne vyššej dávke. Podávanie prednizolónu každý druhý deň sa neodporúča kvôli vyššiemu výskytu závažných komplikácií a nižšej miere dosiahnutia remisie podľa histologického vyšetrenia.

Medzi komplikácie liečby kortikosteroidmi patrí mesakovitá tvár, akné, obezita, hirsutizmus a strie. Sú obzvlášť nežiaduce u žien. Medzi závažnejšie komplikácie patrí spomalenie rastu u pacientov mladších ako 10 rokov, cukrovka a závažné infekcie.

Úbytok kostnej hmoty bol zistený aj pri dávke 10 mg prednizolónu denne a koreluje s trvaním liečby. Vedľajšie účinky sú zriedkavé, ak dávka prednizolónu nepresiahne 15 mg/deň. Ak sa táto dávka musí prekročiť alebo ak sa vyskytnú závažné komplikácie, mali by sa zvážiť alternatívne možnosti liečby.

Ak sa remisia nedostaví ani pri dávke prednizolónu 20 mg/deň, k terapii možno pridať azatioprín v dávke 50 – 100 mg/deň. Nie je vhodný na široké použitie. Dlhodobá (počas mnohých mesiacov alebo dokonca rokov) liečba týmto liekom má zjavné nevýhody.

Dávkovacia schéma prednizolónu pre chronickú autoimunitnú hepatitídu

Prvý týždeň

10 mg prednizolónu 3-krát denne (30 mg/deň)

Druhý a tretí týždeň

Zníženie dávky prednizolónu na udržiavaciu dávku (10 – 15 mg/deň)

Každý mesiac

Klinické vyšetrenie s testami pečeňových funkcií

Do 6 mesiacov

Kompletné klinické a laboratórne vyšetrenie

Biopsia pečene

Úplná remisia

Postupné vysadenie prednizolónu

Obnovenie liečby v prípade exacerbácie

Nedostatok remisie

Pokračovať v liečbe prednizolónom v udržiavacej dávke ďalších 6 mesiacov, zvážiť pridanie azatioprínu (50 – 100 mg/deň)

Maximálna dávka 20 mg prednizolónu so 100 mg azatioprinu

Minimálne 2 roky: do vymiznutia antinukleárnych protilátok v sére, kým sa hladina bilirubínu, γ-globulínu a aktivity transamináz normalizuje; žiadna aktivita v biopsii pečene (zvyčajne viac ako 2 roky)

Medzi ďalšie indikácie na predpisovanie azatioprinu patrí zhoršenie Cushingovej choroby, sprievodné ochorenia, ako je diabetes mellitus, a ďalšie vedľajšie účinky, ktoré sa vyskytujú pri použití prednizolónu v dávkach potrebných na dosiahnutie remisie.

U pacientov, ktorí dosiahli úplnú remisiu trvajúcu najmenej 1 rok s kombinovanou liečbou, sa môže zvážiť samotný azatioprín vo vysokej dávke (2 mg/kg). Medzi vedľajšie účinky patrí artralgia, myelosupresia a zvýšené riziko rakoviny.

Cyklosporín sa môže použiť u pacientov rezistentných na liečbu kortikosteroidmi. Tento toxický liek by sa mal používať iba ako posledná možnosť, keď je štandardná liečba neúčinná.

Indikácie transplantácie pečene sa diskutujú v prípadoch, keď sa kortikosteroidmi nepodarilo dosiahnuť remisiu alebo v pokročilých prípadoch, keď sa vyvinú komplikácie cirhózy. Prežívanie po transplantácii pečene je porovnateľné s prežívaním pacientov, u ktorých sa remisia dosiahla kortikosteroidmi. Opakované biopsie pečene po transplantácii neodhalia relaps autoimunitnej chronickej hepatitídy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]