Autoimunitná hemolytická anémia s kompletnými Coldovými aglutinínmi

Autoimunitná hemolytická anémia s kompletnými studenými aglutinínmi (choroba studenými aglutinínmi) je u detí oveľa menej častá ako iné formy. U dospelých sa toto ochorenie zisťuje často: táto forma je buď sekundárna k lymfoproliferatívnym syndrómom, hepatitíde C, infekčnej mononukleóze, alebo je idiopatická. Pri idiopatickej forme anémie sa však prejavuje aj prítomnosť klonálnej expanzie populácie morfologicky normálnych lymfocytov produkujúcich monoklonálne IgM. V prevažnej väčšine prípadov sú protilátky namierené proti sacharidovým determinantom komplexu I/i na povrchu erytrocytov. V 90 % prípadov sú protilátky špecifické pre I a v 10 % sa tvoria protilátky proti i. Hoci pri tejto forme autoimunitnej hemolytickej anémie protilátky reagujú s červenými krvinkami pri nízkych teplotách a viažu komplement, zjavná intravaskulárna trombóza je zriedkavá a klírens „senzibilizovaných“ červených krviniek je sprostredkovaný receptormi C3c1 pečeňových makrofágov a v menšej miere slezinou. Hemolytickú krízu často vyvoláva hypotermia: počas chôdze v chladnom počasí a vetre, pri plávaní atď. Hemolýza pri chorobe studenej aglutinínovej choroby je často subakútna, bez katastrofických poklesov koncentrácie hemoglobínu. Coombsov test v tejto forme je negatívny v reakcii s anti-IgG, ale pozitívny v reakcii s anti-C3e. Typická je jasná spontánna aglutinácia červených krviniek na skle. Liečba glukokortikosteroidmi, cyklofosfamidom a interferónom, ako aj splenektómia, nie sú pri autoimunitnej hemolytickej anémii s kompletnými studenými aglutinínmi dostatočne účinné a kompletné remisie sú zriedkavé. V tejto súvislosti je potrebné hľadať a zavádzať nové metódy liečby liekmi, predovšetkým imunosupresívnu liečbu autoimunitnej hemolytickej anémie.

Liečba rituximabom (monoklonálne protilátky proti molekule CD20), ktorá sa už niekoľko rokov používa pri liečbe onkohematologických a autoimunitných ochorení, sa stala ďalšou účinnou metódou konzervatívnej liečby autoimunitnej hemolytickej anémie, hoci otázka jej miesta ešte nebola definitívne vyriešená. Rituximab sa prirodzene zatiaľ nepovažuje za liek prvej línie, ale jeho miesto v následných líniách je zrejmé. Na druhej strane, dobrá účinnosť rituximabu pri ochorení studenými aglutinínmi, ktoré je zvyčajne rezistentné na štandardnú imunosupresívnu liečbu, ho môže čoskoro posunúť do prvej línie. Indikácie pre rituximab pri autoimunitnej hemolytickej anémii:

• autoimunitné hemolytické anémie spôsobené teplými alebo studenými protilátkami;
• Fisherov-Evansov syndróm:
  • v prípade refraktérnosti na prvú (glukokortikosteroidy) a druhú (splenektómia, cyklofosfamid, vysoké dávky imunoglobulínov) líniu liečby;
  • v prípade závislosti od vysokých (> 0,5 mg/kg denne) dávok glukokortikosteroidov.

Zvyčajná liečba rituximabom pozostáva zo 4 podaní v jednej dávke 375 mg/ ^m2 s týždenným intervalom. Podľa dostupných údajov 50 – 80 % pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou reaguje na rituximab. Spravidla sa súbežne s liečbou rituximabom odporúča používať glukokortikosteroidy v predchádzajúcej dávke, ak nepresiahne 1 mg/kg za deň. Odporúča sa ukončiť inú imunosupresívnu liečbu (napríklad azatioprín, cyklosporín). V prípade katastrofickej hemolýzy, ktorá priamo ohrozuje život pacienta, sa však rituximab môže kombinovať s akýmikoľvek inými metódami liečby (ultra vysoké dávky glukokortikosteroidov, cyklofosfamid, vysoké dávky intravenózneho imunoglobulínu). Spravidla sa rýchlosť hemolýzy znižuje a hladina hemoglobínu začína stúpať po 2 – 3 týždňoch liečby, ale kvalita odpovede sa môže výrazne líšiť – od úplného zastavenia hemolýzy až po jej viac-menej úplnú kompenzáciu. Pacienti, ktorí nepotrebujú transfúzie krvi a u ktorých sa zvýšila hladina Hb aspoň o 15 g/l, sa považujú za respondentov. Približne u 25 % pacientov dôjde k relapsu po dosiahnutí remisie, zvyčajne v priebehu prvého roka, s vysokou pravdepodobnosťou opakovanej odpovede na rituximab. Boli opísané prípady, keď pacienti úspešne podstúpili 3 alebo dokonca 4 cykly rituximabu.

Transfúzna terapia pri autoimunitnej hemolýze

Indikácie pre transfúziu červených krviniek nezávisia od aktuálnej hladiny Hb, ale od klinickej tolerancie anémie a rýchlosti poklesu obsahu hemoglobínu. Každá transfúzia môže spôsobiť intravaskulárnu hemolýzu, ale odmietnutie transfúzie môže viesť k smrti pacienta. Je dôležité mať na pamäti: čím masívnejšia je transfúzia, tým masívnejšia je hemolýza, takže cieľom transfúzie pri autoimunitnej hemolytickej anémii nie je normalizovať koncentráciu hemoglobínu, ale udržiavať ju na klinicky dostatočnej úrovni. Minimálna krvná skupina pre transfúzie pri autoimunitnej hemolytickej anémii zahŕňa:

• určenie príslušnosti k ABO;
• stanovenie kompletného Rh fenotypu (D, Cc, Ee);
• typizácia podľa Kellových antigénov a Duffyho systému.

Transfúzie červených krviniek pri autoimunitných hemolytických anémiách sú spojené s určitými ťažkosťami. Po prvé, všetky vzorky krvi rovnakej skupiny aglutinujú, a preto sú podľa klasických kánonov nekompatibilné. Po druhé, v klinických podmienkach nie je možné rozlíšiť aloprotilátky, ktoré sa vyvinuli v dôsledku predchádzajúcich krvných transfúzií a sú schopné spôsobiť závažnú intravaskulárnu hemolýzu, od autoprotilátok, ktoré spôsobujú intracelulárnu hemolýzu. Preto sa odporúča liečiť transfúzie čo najkonzervatívnejšie. Na prevenciu febrilných nehemolytických reakcií sa odporúča leukofiltrácia červených krviniek pomocou filtrov III. – IV. generácie alebo v extrémnych prípadoch ich premytie. Premytie červených krviniek neznižuje hemolýzu a neznižuje riziko tvorby aloprotilátok.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]