Arytmia

Arytmia nie je samostatné, nezávislé ochorenie, je to skupina symptómov spojených jedným konceptom - porušením normálneho srdcového rytmu. Arytmia, poruchy srdcového rytmu a vedenia myokardu predstavujú významné nebezpečenstvo pre život a zdravie pacienta, pretože môžu viesť k závažným poruchám centrálnej hemodynamiky, rozvoju srdcového zlyhania a zástave krvného obehu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Čo spôsobuje arytmiu?

Niektoré zo srdcových arytmií a porúch vedenia vzruchov, ktoré sa vyskytujú, sú krátkodobé a prechodné. Napríklad prechodná benígna arytmia, najmä ventrikulárne a supraventrikulárne extrasystoly, je bežným javom aj u zdravých ľudí. Takáto arytmia zvyčajne nevyžaduje liečbu. Iné poruchy (paroxyzmálna ventrikulárna tachykardia, kompletný atrioventrikulárny blok) dramaticky zhoršujú hemodynamiku srdca a môžu rýchlo viesť k zástave krvného obehu.

Arytmia, fibrilácia predsiení a flutter sa často vyskytujú, keď sa tlak v ľavej predsieni zvýši v dôsledku dysfunkcie ľavej komory. Ich vplyv na hemodynamiku do značnej miery závisí od komorovej frekvencie.

Poruchy srdcového arytmia a vedenia vzruchov sa môžu vyskytnúť v dôsledku rôznych patologických stavov (infarkt myokardu, srdcové chyby, kardioskleróza, vegetatívne-vaskulárna dystónia atď.). Sú spôsobené zmenami v hlavných funkciách srdca (automatizmus, excitabilita, vedenie vzruchov atď.). Medzi faktory, ktoré do značnej miery určujú rozvoj arytmie, patria najvýznamnejšie: nekontrolovaný syndróm bolesti, elektrolytová nerovnováha, zvýšené hladiny katecholamínov, angiotenzínu, metabolická acidóza, arteriálna hypo- a hypertenzia. Tieto faktory nielen predisponujú k rozvoju arytmií, ale tiež znižujú aktivitu antiarytmík.

V širšom zmysle slova je arytmia akýkoľvek srdcový rytmus, ktorý nie je pravidelným sínusovým rytmom s normálnou frekvenciou.

Sínusový rytmus je srdcový rytmus vychádzajúci zo sínusového uzla (kardiostimulátor prvého rádu) s frekvenciou 60 – 80 impulzov za minútu. Tieto impulzy sa šíria do predsiení a komôr, čo spôsobuje ich kontrakcie (ich šírenie sa na elektrokardiograme zaznamenáva ako bežné vlny P, QRS a T). Presnú diagnózu arytmie srdcového rytmu alebo poruchy vedenia vzruchov u pacienta možno stanoviť len na základe elektrokardiografického vyšetrenia.

Faktory, ktoré vyvolávajú arytmiu, môžu byť vonkajšie vplyvy, ako aj vnútorné ochorenia a poruchy fungovania orgánových systémov. Medzi najtypickejšie príčiny patria:

• Myokarditída je zápalové ochorenie srdcového svalu, zvyčajne vírusovej etiológie;
• Kardioskleróza je proliferácia spojivového tkaniva a zjazvenie srdcového svalu;
• Infarkt srdca;
• Porušenie noriem obsahu horčíka, draslíka a vápnika v krvi - elektrolytová rovnováha;
• Bakteriálna infekcia;
• Pľúcne patológie, nedostatočný prísun kyslíka do krvi;
• Stres, neurotické stavy;
• Zranenia vrátane poranení hlavy;
• Menštruačné poruchy, menopauza;
• Ochorenia nadobličiek;
• Ochorenia štítnej žľazy;
• Hypertenzia, hypotenzia.

V skutočnosti môže čokoľvek vyvolať arytmiu, ak je telo oslabené a existujú problémy s kardiovaskulárnym systémom.

Ako sa prejavuje arytmia?

Arytmia sa klinicky delí na nasledujúce typy:

Tachykardia (sínusová)

Sínusový uzol je najdôležitejším prvkom myokardu, je to ten, ktorý zabezpečuje tvorbu prenosu elektrických impulzov. Ide o nadmerne aktívnu kontrakciu svalu, ktorá presahuje požadovaných 90 úderov za minútu. Subjektívne sa takáto arytmia prejavuje ako zrýchlený srdcový tep. Tachykardiu môže vyvolať stres, intenzívna, nezvyčajná fyzická aktivita. Menej často je tachykardia spôsobená vnútornými ochoreniami.

Bradykardia (sínusová)

Srdcová frekvencia sa znižuje, niekedy klesne na 50 úderov za minútu. Bradykardia nemusí nevyhnutne signalizovať problémy s kardiovaskulárnym systémom, niekedy sa môže prejaviť aj u úplne zdravých ľudí počas úplného odpočinku alebo spánku. Bradykardia je typická aj pre hypotenzných pacientov a tých, ktorí trpia hypotyreózou. Subjektívne pocity sa môžu prejaviť ako slabosť, pocit tlaku v oblasti srdca a závraty.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Sínusová arytmia

Typické pre malé deti a deti v puberte. Striedavý srdcový tep môže byť spojený s aktívnym rastom orgánov a systémov, ako aj s dýchaním. Tento typ arytmie nevyžaduje terapeutický zásah.

Extrasystola

Ide o neplánované narušenie rytmickej kontrakcie svalu. Rytmus sa zdá byť mimo rytmu. Tento typ arytmie je vyvolaný nezdravým životným štýlom, fajčením a zneužívaním alkoholu. Často je tiež spojený so základným somatickým ochorením, ak sa príčina odstráni, prejde do remisie alebo úplne vymizne. Subjektívne sa prejavuje ako náhle srdcové tepy alebo rovnako náhle zástavy srdca.

Paroxysmálna tachykardia

Ide o nadmernú aktivitu srdca, ktoré bije rytmicky, ale príliš rýchlo. Srdcová frekvencia niekedy presahuje 200 úderov za minútu. Často je sprevádzaná vegetatívnymi reakciami, potením, závratmi a sčervenaním pokožky tváre.

Fibrilácia predsiení (FP)

Tento typ arytmie je vyvolaný kardiosklerózou, reumatickou chorobou srdca a ochorením štítnej žľazy. Fibriláciu predsiení často spôsobuje srdcová chyba. Jednotlivé časti srdcového svalu sa začínajú nepravidelne sťahovať na pozadí neúplnej kontrakcie samotnej predsiene. Predsiene sa môžu zdať „trepotať“, subjektívne pocity sú podobné – trepotanie, dýchavičnosť. Hlavným klinickým príznakom fibrilácie predsiení je pulz, ktorý citeľne zaostáva za frekvenciou kontrakcií srdcového svalu. Podľa prognostických hodnôt ide o najnebezpečnejšiu arytmiu, ktorá môže viesť k strate vedomia, kŕčom a zástave srdca.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Blok arytmie

Srdcové blokády sa vyznačujú úplnou stratou pulzu. Stáva sa to preto, lebo impulzy prestávajú byť vedené cez štruktúry myokardu v správnom rytme, niekedy sa tento proces spomalí natoľko, že pulz pacienta je takmer nedetekovateľný. Ide tiež o život ohrozujúcu arytmiu, pretože okrem kŕčov a mdlob môže viesť k zlyhaniu srdca a dokonca k smrti.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Periarestačná arytmia

Poruchy srdcového rytmu a vedenia myokardu, ktoré sa vyskytujú v periarrestovom období (t. j. pred zástavou krvného obehu a po jej obnovení), predstavujú významné nebezpečenstvo pre život pacienta (v anglicky hovoriacej literatúre sa nazývajú periarrestové arytmie). Táto arytmia môže dramaticky zhoršiť centrálnu hemodynamiku a rýchlo viesť k zástave krvného obehu.

Poruchy srdcového arytmia a vedenia vzruchov sa môžu vyskytnúť v dôsledku rôznych patologických stavov, ale sú založené na zmenách v srdcových punkciách, ako je automatizmus, excitabilita a vedenie vzruchov.

Medzi faktory, ktoré spôsobujú rozvoj arytmie, patria najdôležitejšie syndróm bolesti, ischémia, elektrolytová nerovnováha, zvýšené hladiny katecholamínov, angiotenzínu, metabolická acidóza, arteriálna hypo- a hypertenzia. Tieto faktory nielen predisponujú k rozvoju arytmie, ale aj znižujú aktivitu antiarytmík.

Bolesť, ischémia a elektrolytová nerovnováha sú reverzibilné príčiny život ohrozujúcich tachyarytmií a definujú rizikovú skupinu pre potenciálne arytmické udalosti.

Všetky arytmie predchádzajúce zástave krvného obehu a arytmie, ktoré sa vyskytnú po obnovení spontánneho krvného obehu, vyžadujú okamžitú intenzívnu starostlivosť, aby sa predišlo zástave srdca a stabilizovala hemodynamika po úspešnej resuscitácii.

Stupeň periarrestnej arytmie je založený na prítomnosti alebo neprítomnosti nepriaznivých znakov a symptómov u pacienta spojených so srdcovou arytmiou a naznačujúcich nestabilitu stavu. Hlavné znaky sú uvedené nižšie.

1. Klinické príznaky zníženého srdcového výdaja. Príznaky aktivácie sympatoadrenálneho systému: bledá pokožka, zvýšené potenie, studené a vlhké končatiny, zhoršujúce sa príznaky poruchy vedomia v dôsledku zníženého prietoku krvi mozgom, Morgagni-Adams-Stokesov syndróm, arteriálna hypotenzia (systolický tlak menej ako 90 mm Hg).
2. Závažná tachykardia. Príliš rýchla srdcová frekvencia (viac ako 150 za minútu) znižuje koronárny prietok krvi a môže spôsobiť ischémiu myokardu.
3. Zlyhanie srdca. Zlyhanie ľavej komory je indikované pľúcnym edémom a zvýšený tlak v jugulárnych žilách (distenzia jugulárnych žíl) a zväčšenie pečene naznačujú zlyhanie pravej komory.
4. Syndróm bolesti. Prítomnosť bolesti na hrudníku znamená, že arytmia, najmä tachyarytmia, je spôsobená ischémiou myokardu. Pacient sa môže, ale nemusí sťažovať na zvýšenú srdcovú frekvenciu.

Hroziaca arytmia

Hroziaca arytmia je porucha srdcového rytmu, ktorá bezprostredne predchádza a transformuje sa do fibrilácie a asystoly komôr. Dlhodobé elektrokardiografické monitorovanie ukázalo, že fibrilácii komôr najčastejšie predchádzajú paroxyzmy komorovej tachykardie s postupným zvyšovaním rytmu, ktoré prechádzajú do komorového flutteru. Nebezpečným typom komorovej tachykardie je „tachykardia zraniteľného obdobia“, ktorej charakteristickým znakom je nástup skorej komorovej extrasystoly.

Najnebezpečnejšie sú epizódy polytopickej ventrikulárnej tachykardie, najmä obojsmerná vretenovitá „pirouetová“ ventrikulárna tachykardia (torsades de pointes – vyskytuje sa pomerne zriedkavo). Tento typ polymorfnej, na pauze závislej ventrikulárnej arytmie sa vyskytuje za podmienok predĺženého QT intervalu. Existujú dve hlavné formy tejto tachyarytmie: získaná arytmia (vyvolaná liekmi) a vrodená arytmia. Antiarytmiká v týchto formách môžu pôsobiť ako pôvodcovia aj prispievatelia proarytmie. Napríklad ventrikulárnu tachykardiu torsades de pointes môžu vyvolať lieky, ktoré zvyšujú trvanie membránového akčného potenciálu kardiomyocytov (antiarytmiká triedy IA, III a ďalšie). Samotné predĺženie QT intervalu však nemusí nevyhnutne spôsobiť arytmiu.

Medzi faktory ovplyvňujúce vývoj torsades de pointes patria:

• diuretická liečba;
• zvýšené plazmatické koncentrácie antiarytmík (okrem chinidínu);
• rýchle intravenózne podanie lieku;
• premena fibrilácie predsiení na sínusový rytmus s výskytom pauzy alebo bradykardie;
• predĺženie QT intervalu, labilita Giliho vlny alebo jej morfologické zmeny, zvýšenie disperzie QT intervalu počas liečby;
• vrodený syndróm dlhého QT intervalu.

Intracelulárne preťaženie vápnikom môže významne zvýšiť riziko vzniku torsades de pointes. Genetické abnormality v kódovaní transmembránových iónových kanálov zvyšujú riziko vzniku torsades de pointes narušením metabolizmu liekov.

Použitie cordarónu, ktorý podporuje predĺženie QT intervalu, nevedie k rozvoju torsades de pointes. U pacientov s hypokaliémiou, hypomagneziémiou a bradykardiou (najmä u žien) sa zvyšuje heterogenita účinku antiarytmík na rôznych úrovniach myokardu. Existujú dôkazy o tom, že túto heterogenitu možno znížiť blokovaním arytmogénnych prúdov cordarónom.

Typy arytmií

Existuje množstvo klasifikácií porúch srdcového rytmu a vedenia vzruchov. Podľa nášho názoru je jednou z najvhodnejších klasifikácia VN Orlova [2004], ktorá je založená na elektrokardiografických znakoch.

A. Arytmia spôsobená poruchami automatickej funkcie sínusového uzla (sínusová tachykardia a bradykardia, sínusová arytmia, zástava sínusového uzla, asystólia predsiení a syndróm chorého sínusu).

B. Ektopické rytmy.

I. Pasívne komplexy alebo rytmy (predsieňové, atrioventrikulárne, ventrikulárne atď.).

II. Aktívne:

1. extrasystola (predsieňová, atrioventrikulárna, ventrikulárna);
2. parasystólia;
3. paroxyzmálna a neparoxyzmálna tachykardia (predsieňová, atrioventrikulárna, ventrikulárna).

B. Fibrilácia predsiení a komôr, flutter.

G. Poruchy vedenia vzruchov (sinoatriálny blok, intraatriálny blok, atrioventrikulárny blok, poruchy intraventrikulárneho vedenia, blok Tawarovho ramienka a blok ľavého Tawarovho ramienka).

Pre uľahčenie praktickej práce V. V. Ruksin [2004] vyvinul klasifikáciu porúch srdcového rytmu a vedenia v závislosti od požadovanej neodkladnej starostlivosti:

1. Arytmia vyžadujúca resuscitačné opatrenia (spôsobujúca klinickú smrť alebo Morgagni-Adams-Stokesov syndróm).
2. Arytmia vyžadujúca intenzívnu starostlivosť (spôsobujúca šok alebo pľúcny edém).
3. Arytmia vyžadujúca urgentnú liečbu (spôsobujúca narušenie systémového alebo regionálneho krvného obehu; hroziaca rozvojom fibrilácie komôr alebo asystoly; opakované paroxyzmy so známou metódou potlačenia).
4. Arytmia, ktorá vyžaduje nielen intenzívne monitorovanie, ale aj plánovanú liečbu (novovzniknuté arytmie bez klinicky významných porúch systémového alebo regionálneho obehu; arytmie, pri ktorých je primárnou liečbou základné ochorenie alebo stav).
5. Arytmia vyžadujúca korekciu komorovej frekvencie (paroxyzmy zrýchlenia s konštantnou formou fibrilácie alebo flutteru predsiení; arytmie, ktoré sú subjektívne zle tolerované).

Najväčší záujem z hľadiska urgentnej starostlivosti predstavujú prvé tri skupiny srdcových arytmií. Ide o fibriláciu komôr, ventrikulárne paroxyzmálne tachyarytmie, paroxyzmy predsieňových a supraventrikulárnych arytmií s výraznými poruchami centrálnej hemodynamiky.

Ako sa rozpozná arytmia?

Arytmia sa diagnostikuje podľa štandardnej schémy:

• Zber anamnézy;
• Inšpekcia – vzhľad, pokožka;
• Pulzná diagnostika;
• Elektrokardiogram a prípadne denný elektrokardiogram (Holterov monitoring)
• Menej často sa vykonáva elektrofyziologické vyšetrenie (do srdca sa zavádzajú elektrosenzory).

Ako sa lieči arytmia?

Arytmia sa lieči v závislosti od jej typu:

Tachykardia

Spravidla si nevyžaduje vážne terapeutické opatrenia a predpisy. Odpočinok, pokoj, vzdanie sa zlých návykov, zvládnutie relaxačných techník, dodržiavanie racionálnej stravy a v zásade zdravý životný štýl - to sú hlavné metódy liečby tachykardie. Ako symptomatická liečba sa predpisujú upokojujúce bylinné čaje, tinktúra valeriány lekárskej (alebo vo forme tabliet) a Corvalol. V závažnejších prípadoch, keď je zrýchlený srdcový tep dôsledkom patologických procesov v kardiovaskulárnom systéme, môže lekár predpísať liekovú terapiu (verapamil, propranolol). Je tiež dobré užívať lieky obsahujúce horčík a draslík.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Bradykardia

Ak je bradykardia zriedkavá a mierna, predpisuje sa symptomatická liečba. V závažnejších situáciách, keď je bradykardia spôsobená nedostatočnou funkciou srdcového svalu, sa predpisujú atenolol, eufylín a lieky zo skupiny atropínov. Ak bradykardia ohrozuje život pacienta, vykonáva sa elektrická stimulácia srdca vrátane implantácie.

Extrasystola

Symptomatická liečba spočíva v užívaní relaxačných a upokojujúcich liekov. Indikované sú aj psychoterapeutické sedenia a autogénny tréning. Na liečbu závažných patológií sa používajú beta-blokátory (atenolol, metoprolol a ďalšie). Antiarytmiká vyberá lekár, samoliečba v prípade diagnózy tohto stavu je neprijateľná.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Fibrilácia predsiení

Kombinovaná terapia sa predpisuje s ohľadom na anamnézu a výsledky diagnostických vyšetrení. Často sa používa elektrokardioverzia - srdcový rytmus sa obnovuje pomocou elektrických výbojov určitej frekvencie zvonka, na kožu v oblasti srdca. Kardioverzia môže byť aj vnútorná, keď sa elektródy zavádzajú priamo do srdca cez žily.

Arytmia často sprevádza život mnohých z nás. Hlavné je nájsť jej skutočnú príčinu, ak je to možné, odstrániť základné ochorenie alebo ho previesť do formy stabilnej remisie. Potom - dodržiavanie preventívnych opatrení, priebeh predpísaných liekov, potom poruchy srdcového rytmu prakticky zmiznú a môžu sa vyskytnúť iba na pozadí pozitívneho emocionálneho stresu, ktorý pravdepodobne nepoškodí zdravie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]