Anxiolytiká a sedatíva: závislosť, príznaky a liečba

Používanie anxiolytík, sedatív a hypnotík z lekárskych dôvodov je rozšírené. Ich užívanie môže viesť k intoxikácii sprevádzanej fyzickými a psychickými poruchami. Opakované užívanie môže viesť k zneužívaniu a závislosti.

Výrazné poruchy správania, emocionálne a kognitívne poruchy sa nie vždy vyvinú ani u pravidelných užívateľov, v závislosti od dávkovania a farmakodynamických účinkov lieku. Do určitej miery existuje skrížená tolerancia medzi alkoholom, barbiturátmi a neborbiturátovými anxiolytikami a sedatívami vrátane benzodiazepínov. (Barbituráty a alkohol sú si veľmi podobné v závislosti, ktorú spôsobujú, abstinenčných príznakoch a chronickej intoxikácii.) Ak konzumácia anxiolytík a sedatív klesne pod kritickú úroveň, vyvinie sa abstinenčný syndróm, ktorý sa sám ukončí.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Príznaky závislosti na sedatívach

Otrava (akútna intoxikácia). Príznakmi progresívnej intoxikácie anxiolytikami a sedatívami sú potlačenie povrchových reflexov, jemný nystagmus pri pohľade do strany, mierne zvýšená excitabilita s hrubým alebo rýchlym nystagmom, ataxia, nezrozumiteľná reč, nestabilita pri udržiavaní držania tela. Ďalšia progresia sa prejavuje nystagmom pri pohľade dopredu, ospalosťou, výraznou ataxiou s pádmi, zmätenosťou, hlbokým spánkom, zúženými zreničkami, respiračnou depresiou a môže v konečnom dôsledku viesť k smrti. Pacienti užívajúci veľké dávky sedatív často vykazujú ťažkosti s myslením, spomalenú reč a porozumenie (spolu s určitou dyzartriou), zhoršenie pamäti, zhoršený úsudok, zúžené zaostrenie, emocionálna labilita.

Chronické užívanie. U citlivých pacientov sa môže psychická závislosť od lieku vyvinúť rýchlo, a to aj po niekoľkých týždňoch užívania; pokusy o vysadenie lieku vedú k nespavosti, ktorá sa prejavuje nepokojom, nepokojným spánkom, častými prebúdzaniami a pocitom napätia ráno. Stupeň fyzickej závislosti je určený dávkou a trvaním užívania; napríklad fenobarbital v dávke 200 mg/deň užívaný počas mnohých mesiacov nemusí spôsobiť významnú toleranciu, ale pri užívaní v dávke 300 mg/deň dlhšie ako 3 mesiace alebo 500 – 600 mg/deň počas 1 mesiaca môže po vysadení viesť k abstinenčnému syndrómu.

Abstinenčné príznaky z užívania barbiturátov vo veľkých dávkach spôsobujú akútny abstinenčný syndróm vo forme závažnej, život ohrozujúcej poruchy pripomínajúcej delírium tremens. Niekedy sa aj pri správnej abstinenčnej liečbe vyskytujú záchvaty trvajúce 1 až 2 týždne. Počas prvých 12 až 20 hodín po vysadení krátkodobo pôsobiacich barbiturátov sa pacient, ak sa nelieči, stáva čoraz nepokojnejším a slabším a tras sa zvyšuje. Do 2 dní sa tras stáva výraznejším, môžu sa zvýšiť hlboké šľachové reflexy a pacient slabne. Na 2. až 3. deň sa u 75 % pacientov užívajúcich >800 mg/deň barbiturátov vyvinú záchvaty, ktoré môžu viesť k status epilepticus a smrti. Ak sa nelieči, medzi 2. a 5. dňom sa abstinenčný syndróm prejavuje ako delírium, nespavosť, zmätenosť, hrozivé sluchové a zrakové halucinácie. Časté sú hyperpyrexia a dehydratácia.

Abstinenčné príznaky z benzodiazepínov majú za následok podobný abstinenčný syndróm, hoci je zriedkavo závažný alebo život ohrozujúci. Nástup môže byť pomalý, pretože benzodiazepíny pretrvávajú v tele dlhý čas. U ľudí užívajúcich terapeutické dávky boli hlásené abstinenčné príznaky rôznej závažnosti, hoci prevalencia tohto nezvyčajného javu nie je známa. Abstinenčné príznaky môžu byť výraznejšie u tých, ktorí užívajú lieky s rýchlou absorpciou a rýchlym poklesom sérových koncentrácií (napr. alprazolam, lorazepam, triazolam). Mnohí pacienti, ktorí zneužívajú benzodiazepíny, zneužívajú aj alkohol a abstinenčné príznaky z alkoholu sa môžu vyskytnúť po ukončení abstinenčných príznakov z benzodiazepínov.

Liečba závislosti od sedatív

Akútna intoxikácia si zvyčajne nevyžaduje nič viac ako pozorovanie. V niektorých prípadoch je potrebná respiračná podpora. Antagonista benzodiazepínových receptorov flumazenil sa môže použiť na liečbu ťažkej sedácie spôsobenej predávkovaním benzodiazepínmi. Jeho klinická účinnosť je neistá, pretože väčšina pacientov s predávkovaním benzodiazepínmi sa zotaví bez liečby. Flumazenil sa občas spájal so záchvatmi, keď sa používal na zmiernenie sedácie.

Liečba závislosti od sedatív, najmä barbiturátov, spočíva v postupnom znižovaní dávky lieku podľa prísneho plánu a monitorovaní abstinenčných príznakov. Často je najlepšou možnosťou pridať dlhšie pôsobiacu zlúčeninu, ktorú je ľahšie vysadiť. Pred začatím vysadzovania sedatív by sa mala posúdiť tolerancia sedatív testovaním s testovacou dávkou fenobarbitalu 200 mg perorálne podanou pacientovi bez intoxikácie nalačno; ak pacient trpí intoleranciou, táto dávka vyvolá ospalosť alebo ľahký spánok do 1 – 2 hodín. Pacienti so stredne ťažkou toleranciou pociťujú určitú sedáciu; pacienti s toleranciou > 900 mg nevykazujú žiadne známky intoxikácie. Ak je 200 mg neúčinných, toleranciu možno objasniť opakovaním testu o 3 – 4 hodiny s vyššou dávkou. Výrazná úzkosť a agitácia môžu zvýšiť toleranciu pacienta. Denná dávka stanovená s toleranciou sa zvyčajne podáva v štyroch rozdelených dávkach počas 2 – 3 dní, aby sa stabilizoval stav pacienta, a potom sa znižuje o 10 % denne. Vysadenie sedatív by sa malo uskutočniť v nemocnici. Po začatí abstinenčných príznakov je ťažké vrátiť stav na predchádzajúcu úroveň, ale starostlivým sledovaním možno minimalizovať príznaky. Obnovenie stability CNS si vyžaduje približne 30 dní.

Ako alternatíva sa môže použiť fenobarbital. Na rozdiel od rýchlejšie pôsobiacich látok nespôsobuje narkotickú intoxikáciu. Rýchlo pôsobiace barbituráty, iné sedatíva a slabé anxiolytiká sa môžu nahradiť dávkou fenobarbitalu zodpovedajúcou 1/3 priemernej dennej dávky lieku, od ktorého je pacient závislý; napríklad pre sekobarbital 1000 mg/deň je stabilizujúca dávka fenobarbitalu 300 mg/deň, zvyčajne sa predpisuje ako 75 mg každých 6 hodín. Fenobarbital sa podáva perorálne 4-krát denne a jeho počiatočná dávka sa znižuje o 30 mg/deň až do úplného vysadenia. Keďže počiatočná dávka sa stanovuje na základe anamnestických údajov, existuje možnosť chyby, preto by mal byť pacient počas prvých 72 hodín starostlivo sledovaný. Ak pretrváva agitácia alebo úzkosť, dávka sa má zvýšiť; ak je pacient ospalý, dysartrický alebo má nystagmus, dávka sa má znížiť. Počas detoxikácie pacienta by sa mali vyhýbať iným sedatívam a psychoaktívnym liekom. Ak však pacient užíva antidepresíva, najmä tricyklické antidepresíva, antidepresíva by sa nemali náhle vysadiť; dávka by sa mala znižovať postupne počas 3 – 4 dní.