Anémia nedonosených detí

Predčasne narodené deti s pôrodnou hmotnosťou menej ako 1,0 kg (bežne označované ako deti s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou (ELBW)) majú ukončené ≤29. týždňa tehotenstva a takmer všetky budú potrebovať transfúziu červených krviniek počas prvých týždňov života. Každý týždeň sa v Spojených štátoch narodí predčasne (t. j. <37. týždňa tehotenstva) približne 10 000 detí, pričom 600 (6 %) z týchto predčasne narodených detí má extrémne nízku pôrodnú hmotnosť. Približne 90 % detí s ELBW dostane aspoň jednu transfúziu červených krviniek.[ 1 ],[ 2 ]

Príčiny anémia nedonosených detí

Hlavnými faktormi prispievajúcimi k rozvoju anémie v prvom roku života u predčasne narodených detí alebo u detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou sú zastavenie erytropoézy, nedostatok železa, nedostatok folátu a nedostatok vitamínu E. Vznik skorej anémie u predčasne narodených detí je primárne spôsobený potlačením erytropoézy.

Príčinou skorej anémie nedonosených u niektorých detí môže byť nedostatok kyseliny listovej, ktorej zásoby u predčasne narodeného novorodenca sú veľmi malé. Potreba kyseliny listovej u rýchlo rastúceho predčasne narodeného dieťaťa je veľká. Zásoby kyseliny listovej sa zvyčajne spotrebujú v priebehu 2-4 týždňov, čo vedie k nedostatku tohto vitamínu, zhoršenému podávaním antibiotík (potláčajúcich črevnú mikroflóru a následne syntézu kyseliny listovej) a pridaním črevnej infekcie. Nedostatok kyseliny listovej sa obzvlášť rýchlo vyvíja u predčasne narodeného dieťaťa s jej nedostatkom u matky počas tehotenstva a laktácie. Pri nedostatku kyseliny listovej sa hematopoéza z normoblastickej môže zmeniť na megaloblastickú s neúčinnou erytropoézou: megaloblastóza v kostnej dreni, zvýšená intramedulárna deštrukcia erytrocytov, makrocytóza erytrocytov v krvi.

U predčasne narodených detí hrá vitamín E dôležitú úlohu pri udržiavaní stability červených krviniek, ochrane membrán pred oxidáciou a účasti na syntéze vitamínu E. Príčina zvýšenej hemolýzy červených krviniek sa vysvetľuje nedostatkom vitamínu E. Jeho zásoby u predčasne narodeného dieťaťa pri narodení sú nízke: 3 mg s hmotnosťou 1000 g (u donoseného dieťaťa 20 mg s hmotnosťou 3500 g) a jeho vstrebávanie v čreve je nedostatočné. Samotná predčasnosť teda môže byť príčinou hypovitaminózy E. Vstrebávanie vitamínu E je nepriaznivo ovplyvnené asfyxiou, pôrodnou traumou centrálneho nervového systému, infekciami, ktoré sa často vyskytujú u predčasne narodených detí. Umelé kŕmenie kravským mliekom zvyšuje potrebu vitamínu E a podávanie prípravkov železa prudko zvyšuje jeho spotrebu. To všetko vedie k nedostatku vitamínu E v tele predčasne narodeného dieťaťa v prvých mesiacoch života, čo má za následok zvýšenú hemolýzu červených krviniek.

Nedostatok stopových prvkov, najmä medi, horčíka a selénu, môže zhoršiť skorú anémiu u predčasne narodených detí.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenézy

Bolo zistené, že s nástupom spontánneho dýchania sa saturácia arteriálnej krvi kyslíkom zvyšuje zo 45 na 95 %, v dôsledku čoho je erytropoéza prudko inhibovaná. Zároveň hladina erytropoetínu (vysoká u plodu) klesá na nedetekovateľnú úroveň. Skrátená dĺžka života fetálnych erytrocytov tiež prispieva k anémii. Významné zvýšenie celkového objemu krvi, sprevádzané rýchlym nárastom telesnej hmotnosti v prvých 3 mesiacoch života, vytvára situáciu, ktorá bola obrazne nazvaná „krvácanie do obehového systému“. Počas tejto skorej anémie nedonosených detí obsahuje kostná dreň a retikuloendotelový systém dostatočné množstvo železa a jeho zásoby sa dokonca zvyšujú, pretože objem cirkulujúcich erytrocytov klesá. Predčasne narodené deti však v prvých mesiacoch života majú zníženú schopnosť reutilizovať endogénne železo, ich bilancia železa je negatívna (vylučovanie železa stolicou je zvýšené). Vo veku 3 – 6 týždňov je najnižšia hladina hemoglobínu 70 – 90 g/l a u detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou je ešte nižšia.

Typ anémie	Mechanizmus	Čas maximálnej detekcie, týždne
Skoro	Oneskorená erytropoéza + zvýšenie objemu (hmotnosti) krvi	4-8
Stredne pokročilý	Erytropoéza pod úrovňou potrebnou pre zvyšujúci sa objem krvi	8-16
Neskoro	Vyčerpanie zásob železa potrebných na zásobovanie rastúcej hmotnosti červených krviniek	16 a viac
Megaloblastický	Nedostatok folátu v dôsledku jeho nestabilnej rovnováhy + infekcia	6-8
Hemolytický	Nedostatok vitamínu E v obdobiach zvýšenej citlivosti červených krviniek na oxidáciu	6-10

Skorá fáza končí obnovením erytropoézy v dôsledku sekrécie erytropoetínu stimulovanej rozvinutou anémiou. Dôkazom toho je výskyt retikulocytov v periférnej krvi, v ktorej predtým neboli prítomné. Táto fáza sa nazýva stredná fáza. Pokles hladiny hemoglobínu sa zastaví najmä v dôsledku obnovenia erytropoézy (vo veku 3 mesiacov je hemoglobín zvyčajne 100 – 110 g/l), ale hemolýza a zvýšenie objemu krvi pokračujú, čo môže oddialiť zvýšenie koncentrácie hemoglobínu. Zásoby železa sú však už vyčerpané a nevyhnutne budú nižšie ako normálne v pomere k telesnej hmotnosti pri narodení. Do 16. – 20. týždňa sú zásoby železa vyčerpané a vtedy sa prvýkrát zistia hypochrómne erytrocyty, čo naznačuje anémiu z nedostatku železa, ktorá vedie k ďalšiemu poklesu hladiny hemoglobínu – neskorej anémii nedonosených, pokiaľ sa nezačne liečba železom. Z tohto opisu patogenetických mechanizmov je zrejmé, že podávanie železa môže iba eliminovať alebo zabrániť neskorej anémii.

U donosených detí hladina hemoglobínu klesá počas prvých 8 – 10 týždňov života. Tento jav sa nazýva fyziologická anémia novorodenca. Je spôsobená rovnakými mechanizmami ako skorá anémia nedonosených, ale u donosených detí je životnosť červených krviniek menej skrátená a objem krvi sa nezvyšuje tak rýchlo, preto je anémia menej závažná. U predčasne narodených detí s nízkou telesnou hmotnosťou môže hladina hemoglobínu dosiahnuť 80 g/l už vo veku 5 týždňov, zatiaľ čo u donosených detí hemoglobín zriedkavo klesá pod 100 g/l a jeho minimálna hladina sa zistí v 8. – 10. týždni života.

Príznaky anémia nedonosených detí

Príznaky skorej anémie nedonosených detí sú charakterizované určitou bledosťou kože a slizníc; pri poklese hemoglobínu pod 90 g/l sa bledosť zvyšuje, motorická aktivita a sacia aktivita sa mierne znižujú a môže sa objaviť systolický šelest na srdcovom hrote. Priebeh skorej anémie je u väčšiny detí priaznivý.

Neskorá anémia nedonosených detí, spôsobená vysokou potrebou železa v dôsledku intenzívnejšieho vývoja ako u donosených detí, sa klinicky prejavuje neustále sa zvyšujúcou bledosťou kože a slizníc, letargiou, slabosťou a stratou chuti do jedla. Zistia sa tlmené srdcové ozvy, systolický šelest a tachykardia. Klinický krvný test odhalí hypochrómnu anémiu, ktorej závažnosť koreluje so stupňom nedonosených detí (mierna - hemoglobín 83-110 g/l, stredná - hemoglobín 66-82 g/l a ťažká - hemoglobín menej ako 66 g/l - anémia). Krvný náter odhalí mikrocytózu, anizocytózu a polychromáziu. Obsah železa v sére je znížený, saturačný koeficient transferínu je znížený.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Liečba anémia nedonosených detí

Charakteristika prípravkov železa na enterálne použitie, vyrobených v tekutej forme

Prípravky železa	Formulár uvoľnenia	Množstvo elementárneho železa	Doplňujúce informácie
Aktiferín, kvapky	Fľaštičky s objemom 30 ml	1 ml obsahuje 9,8 mg Fe2 +	1 ml prípravku zodpovedá 18 kvapkám
Hemofer, kvapky	10 ml fľaštičky s pipetou	1 kvapka obsahuje 2,2 mg Fe2 +	1 ml prípravku zodpovedá 20 kvapkám
Maltofer, kvapky	Fľaštičky s objemom 30 ml	1 ml obsahuje 50 mg železa vo forme polymaltózového komplexu s hydroxidom Fe3+.	1 ml prípravku zodpovedá 20 kvapkám
Totem	Ampulky s objemom 10 ml	50 mg v 1 ampulke	Obsahuje 1,33 mg elementárneho mangánu a 0,7 mg elementárnej medi v 1 ampulke

Keďže skorá anémia je stav, ktorý odráža vývojový proces, liečba zvyčajne nie je potrebná, s výnimkou zabezpečenia dostatočnej výživy pre normálnu hematopoézu, najmä príjmu kyseliny listovej a vitamínu E, vitamínov skupiny B a kyseliny askorbovej.

Krvné transfúzie sa zvyčajne nevykonávajú, avšak ak je hladina hemoglobínu pod 70 g/l a hematokrit je nižší ako 0,3 l/l alebo existujú sprievodné ochorenia, môže byť potrebná transfúzia malých objemov červených krviniek (objem transfúzie krvi by mal zabezpečiť zvýšenie hemoglobínu na 90 g/l). Masívnejšie krvné transfúzie môžu oddialiť proces spontánneho zotavenia v dôsledku potlačenia erytropoézy.

Pre liečbu neskorej anémie predčasne narodených detí je dôležité správne organizovať ošetrovateľskú starostlivosť - racionálnu výživu, prechádzky a spánok na čerstvom vzduchu, masáže, gymnastiku, prevenciu interkurentných ochorení atď.

Perorálna liečba železom sa predpisuje v dávke 4 – 6 mg elementárneho železa na 1 kg telesnej hmotnosti denne.

Trvanie liečby prípravkami železa závisí od závažnosti anémie. V priemere sa počet červených krviniek obnoví po 6 – 8 týždňoch, ale liečba prípravkami železa u predčasne narodených detí by mala pokračovať 6 – 8 týždňov, kým sa neobnovia zásoby železa v depe. Liečba udržiavacími dávkami prípravkov železa (2 – 3 mg/kg/deň) by mala pokračovať z profylaktického hľadiska až do konca prvého roka života.

Spolu s prípravkami železa sa odporúča predpisovať kyselinu askorbovú, vitamíny B6 _a B12 _. V prípade pretrvávajúcej intolerancie na perorálne podávané prípravky železa je pri ťažkej anémii z nedostatku železa indikované intramuskulárne podanie prípravkov železa (ferrum-lek).

• Rekombinantný erytropoetín na liečbu anémie predčasne narodených detí

Rozpoznanie nízkych hladín erytropoetínu (EPO) v plazme a normálne reagujúcich erytroidných progenitorových buniek u predčasne narodených detí poskytuje racionálny základ pre zváženie rekombinantného ľudského erytropoetínu (r-HuEPO) ako liečby anémie nedonosených detí. Keďže nedostatočné množstvo erytropoetínu v plazme je primárnou príčinou anémie, a nie subnormálnou odpoveďou erytroidných progenitorov kostnej drene na erytropoetín, je logické predpokladať, že r-HuEPO by napravil deficit EPO a účinne liečil anémiu nedonosených detí. Bez ohľadu na predpokladanú logiku sa r-HuEPO v klinickej neonatologickej praxi široko nepoužíva, pretože jeho účinnosť je neúplná. Na jednej strane novorodenecké klonogénne erytroidné prekurzory dobre reagujú na r-HuEPO in vitro a na r-HuEPO a železo účinne stimuluje erytropoézu in vivo, o čom svedčí zvýšenie počtu retikulocytov a červených krviniek u novorodeneckých príjemcov (t. j. účinnosť na úrovni kostnej drene). Na druhej strane, keď je primárnym cieľom terapie r-HuEPO eliminovať transfúzie červených krviniek, r-HuEPO to často nedokáže (t. j. účinnosť na klinickej úrovni nebola vždy úspešná) [ 11 ], [ 12 ]

Prevencia

Preventívne opatrenia zahŕňajú včasnú sanáciu infekčných ložísk a liečbu toxikózy u tehotných žien, dodržiavanie režimu a správnu výživu tehotnej ženy.

Dôležité je dojčenie a prevencia sideropénie u matky (pri sideropénii u matky obsahuje mlieko 3-krát menej železa ako je normálne, 2-krát menej medi a ďalšie mikroelementy sú znížené alebo chýbajú), ako aj optimálne podmienky pre dojčenie predčasne narodeného dieťaťa a prevenciu ochorení u dieťaťa. Na prevenciu hypovitaminózy E sa odporúča, aby všetky deti s hmotnosťou nižšou ako 2000 g dostávali vitamín E perorálne v dávke 5-10 mg/deň počas prvých 3 mesiacov života. Na prevenciu nedostatku folátov v poslednom trimestri tehotenstva a u predčasne narodených detí sa odporúča predpisovať kyselinu listovú v dávke 1 mg denne v 14-dňových cykloch. Prevencia nedostatku železa u predčasne narodených detí sa vykonáva od 2 mesiacov veku počas celého prvého roka života. Prípravky železa sa predpisujú perorálne v dávke 2-3 mg elementárneho železa na 1 kg telesnej hmotnosti denne.