Ako sa lieči juvenilná dermatomyozitída?

Indikácie pre hospitalizáciu

Primárne vyšetrenie a liečba pacientov s juvenilnou dermatomyozitídou sa vždy vykonáva v špecializovanej reumatologickej nemocnici.

Nelieková liečba juvenilnej dermatomyozitídy

Pacientom s juvenilnou dermatomyozitídou sa odporúča včasná aktivácia, aby sa zabránilo vzniku ťažkej svalovej dystrofie, kontraktúr a osteoporózy. S poklesom aktivity ochorenia sa predpisuje dávkovaná fyzická aktivita (LFK). Masáž sa nevykonáva, kým sa úplne neustúpi zápalová aktivita vo svaloch. Počas obdobia remisie je možná rehabilitačná terapia v špeciálnych sanatóriách (sírové, radónové, soľné kúpele) na zníženie závažnosti kontraktúr.

Liečba juvenilnej dermatomyozitídy liekmi

Je indikovaná patogenetická (základná) imunosupresívna a protizápalová liečba.

Hlavná liečba juvenilnej dermatomyozitídy je zameraná na potlačenie autoimunitného zápalu v koži, svaloch a iných orgánoch. Základom patogenetickej terapie juvenilnej dermatomyozitídy sú glukokortikosteroidy; cytostatiká sa predpisujú podľa indikácie.

Symptomatická terapia je zameraná na odstránenie porúch mikrocirkulácie a metabolizmu, udržanie funkcií vnútorných orgánov, prevenciu komplikácií ochorenia a terapiu.

Princípy patogenetickej terapie:

• skorý termín;
• individuálny prístup k výberu najracionálnejšieho liečebného režimu, berúc do úvahy klinické prejavy, stupeň aktivity a povahu priebehu ochorenia;
• kontinuita (včasné striedanie supresívnych a udržiavacích dávok liekov s prihliadnutím na fázu ochorenia);
• neustále monitorovanie účinnosti a bezpečnosti terapie;
• trvanie a kontinuita liečby;
• postupné pomalé znižovanie dávky;
• zrušenie iba na pozadí pretrvávajúcej klinickej a laboratórnej remisie.

Základom liečby juvenilnej dermatomyozitídy, ako aj mnohých iných reumatických ochorení, sú systémové glukokortikosteroidy. Glukokortikosteroidy sa predpisujú perorálne, v prípade dysfágie sa môžu podávať sondou a v prípade ťažkej dysfágie parenterálne. Liečba juvenilnej dermatomyozitídy sa vykonáva krátkodobo pôsobiacimi glukokortikosteroidmi (prednizolón, metylprednizolón).

Liečba juvenilnej dermatomyozitídy začína ihneď po stanovení diagnózy, pretože včasný nástup vedie k lepšiemu výsledku, až po úplnú regresiu ochorenia. Maximálna supresívna dávka prednizolónu pri juvenilnej dermatomyozitíde je 1 mg/kg. V prípade vysokej aktivity ochorenia, krízových stavov možno predpísať vyššiu dávku, nie však viac ako 1,5 mg/kg. Výhodne sa používa kombinácia prednizolónu v dávke 1 mg/kg perorálne s inými liečebnými metódami. Denná dávka lieku sa rozdelí a dávka sa predpisuje v prvej polovici dňa s dôrazom na skoré ranné hodiny. Striedavé podávanie (každý druhý deň) je pri juvenilnej dermatomyozitíde neúčinné.

Maximálna dávka sa predpisuje v 6. – 8. týždni (v závislosti od aktivity ochorenia), po ktorom sa začne s postupným pomalým znižovaním dávky na udržiavaciu dávku (prednizolón by sa mal nahradiť metylprednizolónom kvôli jeho menšej mineralokortikoidnej aktivite; 5 mg prednizolónu zodpovedá 4 mg metylprednizolónu). Čím nižšia je dávka prednizolónu, tým pomalšie sa znižuje, a to sa dosahuje jeho neskorším užívaním. Pri dobrej odpovedi na glukokortikosteroidy sa dávka prednizolónu znižuje tak, aby po 6 mesiacoch liečby bola aspoň 0,5 mg/kg a do konca prvého roka liečby aspoň 0,25 – 0,3 mg/kg od počiatočnej dávky (1 mg/kg). Ak sa objavia príznaky torpidity procesu, rýchlosť znižovania dávky glukokortikosteroidov sa spomalí a na prekonanie steroidnej rezistencie sa použijú ďalšie metódy liečby.

Trvanie liečby glukokortikosteroidmi sa v každom prípade vypočíta individuálne v závislosti od účinnosti tohto typu liečby u daného pacienta, ktorá je určená načasovaním úľavy od klinických prejavov a dosiahnutím remisie, prítomnosťou relapsov a včasnosťou začiatku adekvátnej liečby. Ale aj pri včasnom podávaní glukokortikosteroidov, dobrej odpovedi na liečbu a absencii relapsov je celková dĺžka liečby najmenej 3 roky (v priemere 3-5 rokov), s torpidným a/alebo rekurentným priebehom 3 roky alebo viac. Glukokortikosteroidy sa vysadzujú iba na pozadí pretrvávajúcej, dlhodobej (> 1 rok) klinickej a laboratórnej remisie.

V prípade vysokej aktivity ochorenia (II-III stupeň aktivity, kríza), život ohrozujúcich porúch, špeciálnych indikácií sa terapia dopĺňa ďalšími liečebnými metódami. Patria sem pulzná terapia glukokortikosteroidmi, a to aj v kombinácii s plazmaferézou, cytostatické lieky, intravenózne imunoglobulíny.

Pulzná terapia je intravenózne podávanie ultravysokých, šokových dávok lieku. Jej použitie umožňuje čo najrýchlejšiu úľavu od vysokej zápalovej aktivity ochorenia, čím sa zabráni použitiu veľmi vysokých dávok perorálnych glukokortikosteroidov. Metylprednizolón sa používa v jednorazovej dávke 10 – 15 mg/kg, v priemere 2 – 5 procedúr denne alebo každý druhý deň. Liek sa zriedi v 100 – 250 ml fyziologického roztoku chloridu sodného alebo 5 % roztoku glukózy a podáva sa počas 35 – 45 minút. Otvorené štúdie preukázali účinnosť pulznej terapie u pacientov s akútnym, aktívnym ochorením; pri včasnom podaní znižuje stupeň funkčnej nedostatočnosti a prevalenciu kalcifikácie v budúcnosti. Pulzná terapia metylprednizolónom sa dobre osvedčila pri miernych exacerbáciách juvenilnej dermatomyozitídy, čo umožňuje úľavu od zvyšujúcej sa aktivity ochorenia bez zvýšenia dávky prednizolónu. Závažné exacerbácie juvenilnej dermatomyozitídy si však vždy vyžadujú zvýšenie dávky perorálnych glukokortikosteroidov na maximum.

Domáce kontrolované štúdie preukázali účinnosť diskrétnej plazmaferézy (DPP) pri juvenilnej dermatomyozitíde, najmä v kombinácii s pulznou terapiou, tzv. synchrónnou terapiou. V závislosti od aktivity ochorenia sa používa 3-5 procedúr DPP každý druhý deň, 6 hodín po každom sedení sa pulzná terapia podáva v dávke 10-12 mg/kg. Použitie DPP bez adekvátnej imunosupresie vedie k zhoršeniu stavu v dôsledku rozvoja syndrómu „rebound“. Indikáciou pre synchronizáciu DPP s pulznou terapiou glukokortikosteroidmi je vysoká aktivita juvenilnej dermatomyozitídy (stupeň III, myopatická kríza) vrátane závažných exacerbácií (na pozadí zvýšenia dávky prednizolónu - až 1 mg/kg). Ďalšie indikácie pre synchrónnu terapiu pri juvenilnej dermatomyozitíde: výrazný rozšírený kožný syndróm, dlhodobo neliečený alebo nedostatočne liečený proces, torpidita klinických symptómov na pozadí perorálnej glukokortikosteroidnej terapie.

Moderná taktika liečby pacientov s juvenilnou dermatomyozitídou zahŕňa včasné podávanie cytostatík pri strednej a vysokej aktivite ochorenia, čo umožňuje rýchlejšie dosiahnuť stabilnú klinickú a laboratórnu remisiu a skrátiť dobu užívania vysokých dávok glukokortikosteroidov. Je potrebné mať na pamäti, že cytostatiká sú neúčinné ako monoterapia, predpisujú sa pri juvenilnej dermatomyozitíde iba v kombinácii s glukokortikosteroidmi.

Metotrexát sa tradične používa pri juvenilnej dermatomyozitíde; v mnohých odporúčaniach na liečbu zápalových myopatií je označený ako liek voľby z „liekov druhej voľby“ kvôli optimálnemu pomeru „účinnosť/toxicita“. Metotrexát je klasifikovaný ako antiproliferatívne činidlo, ale pri použití v nízkych dávkach má prevažne protizápalový účinok.

Metotrexát sa predpisuje raz týždenne, pretože častejšie užívanie lieku je spojené s rozvojom akútnych a chronických toxických reakcií. U detí sa metotrexát užíva perorálne v dávke 10 – 15 mg/m2 ^telesného povrchu raz týždenne. Dávka sa zvyšuje postupne pod kontrolou kompletného krvného obrazu a hladín transamináz. Na zníženie toxicity lieku sa dodatočne predpisuje kyselina listová v dávke 1 mg/deň denne, okrem dňa užívania metotrexátu. Účinok sa dostaví po 1 – 2 mesiacoch liečby, trvanie podávania je 2 – 3 roky, kým sa nedosiahne stabilná klinická a laboratórna remisia, za predpokladu, že nie sú žiadne komplikácie.

Alternatívnymi cytostatikami pre juvenilnú dermatomyozitídu (napríklad keď je metotrexát neúčinný) sú azatioprín, cyklofosfamid a cyklosporín A. Azatioprín je menej účinný ako metotrexát.

Cyklofosfamid sa podáva perorálne v dávke 1 – 2 mg/kg alebo ako intermitentná pulzná terapia (10 – 15 mg/kg mesačne) pri život ohrozujúcich zmenách. Liek sa osvedčil pri intersticiálnych pľúcnych léziách pri juvenilnej dermatomyozitíde.

Pri steroid-rezistentnom variante ochorenia je účinný cyklosporín A, používaný v dávke 3-5 mg/kg denne s následným prechodom na udržiavaciu dávku 2-2,5 mg/kg denne počas niekoľkých mesiacov alebo rokov, kým sa nedosiahne klinický účinok. V súčasnosti sa liek úspešne používa pri intersticiálnych ochoreniach pľúc, vrátane rýchlo progredujúcich.

Aminochinolínové (antimalarické) lieky nemajú samostatnú hodnotu pri liečbe juvenilnej dermatomyozitídy, ich účinnosť pri tomto ochorení je kontroverzná. V zahraničnej literatúre existuje názor, že tieto lieky sa môžu použiť na zmiernenie exacerbácií kožného syndrómu pri dermatomyozitíde bez zvýšenia dávky glukokortikosteroidov a pri „dermatomyozitíde bez myozitídy“ sú účinné ako monoterapia. V niektorých prípadoch sa používajú na udržanie remisie ochorenia na pozadí nízkej udržiavacej dávky glukokortikosteroidov.

Údaje o účinnosti nových liekov, ako je mykofenolátmofetil, takrolimus, fludarabín a biologických látok (infliximab, rituximab), u dospelých a juvenilných pacientov s dermatomyozitídou sú protichodné.

Intravenózne imunoglobulíny (IVIG) zaujímajú v liečbe juvenilnej dermatomyozitídy osobitné miesto. Pri juvenilnej dermatomyozitíde bola účinnosť IVIG preukázaná v niekoľkých otvorených štúdiách, ktorých multicentrickú analýzu vykonali Rider L. a Miller F. v roku 1997. Ukázalo sa, že použitie IVIG v dávke 2 g/kg mesačne počas 3-9 mesiacov (na pozadí užívania kortikosteroidov) umožnilo zastaviť prejavy kožného syndrómu u 29 % a myopatického u 30 % z 27 pacientov s juvenilnou dermatomyozitídou rezistentnou na liečbu glukokortikosteroidmi. U 8 pacientov sa zaznamenal pokles alebo vymiznutie kalcifikácií. Mechanizmy imunosupresívneho účinku IVIG sa považujú za inhibíciu prozápalových cytokínov, blokovanie ukladania zložiek komplementového systému, kompetitívnu väzbu na Fc receptory makrofágov, B lymfocytov a cieľových antigénov, súťaž o rozpoznávanie antigénov senzibilizovanými T bunkami. Pri dermatomyozitíde je najdôležitejšia schopnosť IVIG blokovať ukladanie komplexov komplementových proteínov (MAC) v endomyziálnych kapilárach v dôsledku väzby C3b, čo zabraňuje zahrnutiu aktivovaného proteínu C3 do C5 konvertázy.

Jasná schéma použitia IVIG pri juvenilnej dermatomyozitíde nebola vyvinutá. Na dosiahnutie imunosupresívneho účinku sa IVIG predpisuje v dávke 2 mg/kg mesačne, pričom sa táto dávka rozdelí na 2 dávky počas 2 po sebe nasledujúcich dní (alternatívnou možnosťou je 0,4 mg/kg denne počas 5 po sebe nasledujúcich dní). Liečba sa vykonáva 6-9 mesiacov, kým sa nedosiahne významné klinické zlepšenie, normalizuje sa hladina enzýmov „rozkladu svalov“ a dávka glukokortikosteroidov sa môže znížiť. IVIG je neúčinný ako štartovacia a monoterapia dermatomyozitídy, používa sa ako doplnková látka pri steroidne rezistentných variantoch ochorenia.

IVIG sa tiež používa ako náhradný liek pri rozvoji interkurentných infekcií. V tomto prípade je kurzová dávka 200 – 400 mg/kg, najväčšia účinnosť sa pozoruje pri kombinácii IVIG s antibakteriálnymi liekmi.

Pri liečbe juvenilnej dermatomyozitídy má veľký význam symptomatická terapia zameraná na nápravu porúch spôsobených samotnou chorobou a na prevenciu a liečbu komplikácií terapie.

V akútnom období juvenilnej dermatomyozitídy je potrebné predpísať infúziu, detoxikačnú terapiu (roztoky glukózo-solí), lieky, ktoré zlepšujú mikrocirkuláciu (pentoxifylín, lieky s kyselinou nikotínovou), antiagregačné látky a antikoagulanciá. Pri ťažkej vaskulitíde, sprievodnom antifosfolipidovom syndróme, sa po absolvovaní cyklu priamych antikoagulancií (heparín sodný) pacient prevedie na perorálne antikoagulanciá (warfarín) s úpravou dávky podľa hodnôt INR. Dlhodobé užívanie kyseliny acetylsalicylovej je možné.

Na zlepšenie mikrocirkulácie, keď aktivita procesu ustúpi, počas obdobia neúplnej remisie, počas užívania glukokortikoidov, pacient s juvenilnou dermatomyozitídou neustále dostáva cievne lieky (pentoxifylín, nicergolín atď.) a antiagregačné látky.

Najúčinnejšou prevenciou kalcinózy je adekvátna terapia, ktorá umožňuje rýchlu úľavu od zápalovo-nekrotického procesu vo svaloch. Na prevenciu a liečbu kalcinózy sa však používa aj kyselina etidrónová, ktorá má tiež mierny antiosteoporotický účinok. Kyselina etidrónová sa používa interne vo forme aplikácií s DMSO a elektroforézy na miestach kalcinózy. Dlhotrvajúca rozšírená kalcinóza sa, žiaľ, prakticky nedá korigovať, ale relatívne čerstvé kalcifikácie sa redukujú alebo dokonca úplne resorbujú.

Je potrebné včas podať lieky, ktoré zabraňujú vzniku závažných vedľajších účinkov glukokortikosteroidov. V prvom rade sa predchádza steroidnej osteoporóze: počas celého obdobia liečby glukokortikosteroidmi pacient dostáva prípravky vápnika (ale nie viac ako 500 mg / deň) v kombinácii s cholekalciferolom a kalcitonínom. Na pozadí užívania prednizolónu alebo metylprednizolónu, najmä vo veľkých dávkach, je potrebná takmer neustála prevencia poškodenia horného gastrointestinálneho traktu - striedanie antacíd a obalových látok. Vzhľadom na vlastnosť glukokortikosteroidov zvyšovať vylučovanie draslíka a horčíka by mal pacient neustále dostávať vhodné lieky.

Chirurgická liečba juvenilnej dermatomyozitídy

V poslednej dobe sa v literatúre objavili údaje o možnej chirurgickej korekcii závažných invalidizujúcich následkov juvenilnej dermatomyozitídy (kalcifikácie, kontraktúry).

Indikácie pre konzultáciu s inými špecialistami

Pacientom s juvenilnou dermatomyozitídou, rovnako ako všetkým pacientom užívajúcim glukokortikosteroidy, sa odporúča konzultácia s oftalmológom raz za 6 mesiacov, pretože jedným zo zriedkavých vedľajších účinkov je katarakta.

Predpoveď

V posledných rokoch sa vďaka zlepšenej diagnostike a rozšírenej škále liekov prognóza juvenilnej dermatomyozitídy výrazne zlepšila. Pri včasnom začatí liečby a adekvátnej liečbe môže väčšina pacientov dosiahnuť stabilnú klinickú a laboratórnu remisiu. Podľa L. A. Isaevovej a M. A. Žvania (1978), ktorí pozorovali 118 pacientov, boli fatálne následky zaznamenané v 11 % prípadov a hlboké postihnutie u 16,9 % detí. V posledných desaťročiach sa závažná funkčná insuficiencia pri juvenilnej dermatomyozitíde vyvinula maximálne v 5 % prípadov a podiel fatálnych následkov nepresahuje 1,5 %.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]