Ako sa lieči talasémia?

Transfúzna terapia

Indikácie pre začatie transfúznej liečby:

• hlavná forma β-talasémie, hemoglobinopatia H s hladinou hemoglobínu pod 70 g/l;
• stredné a závažné formy β-talasémie, hemoglobinopatia H s hladinou hemoglobínu 70 – 90 g/l s výrazným oneskorením fyzického vývoja, prítomnosťou kostných zmien a významným zväčšením sleziny.

Transfúzia červených krviniek pri talasémii je nevyhnutná na udržanie hladiny hemoglobínu okolo 120 g/l, čo zabraňuje vzniku sekundárneho hypersplenizmu, deformácie kostí a hypervolémie v dôsledku potlačenia neúčinnej erytropoézy. Interval medzi transfúziami je v priemere 2 – 6 týždňov a závisí od schopnosti pacienta navštevovať kliniku s určitou frekvenciou, ako aj od objemu dostupných červených krviniek.

Pri absencii interkurentných ochorení je rýchlosť poklesu koncentrácie hemoglobínu po transfúzii približne 10 g/l za týždeň. Objem transfúzovaných červených krviniek sa určuje v závislosti od intervalu medzi transfúziami a koncentrácie dostupných červených krviniek.

V priemere na zvýšenie hladiny hemoglobínu u pacienta o 10 g/l sú potrebné 3 ml červených krviniek na kilogram telesnej hmotnosti pacienta pri Ht červených krviniek 70 %. Železo sa v tele hromadí najpomalšie pri hladine hemoglobínu pred transfúziou 90 – 100 g/l a pri intervaloch medzi transfúziami presahujúcich 2 týždne.

Chelačná terapia pri sekundárnom (potransfúznom) preťažení železom

Preťaženie železom možno odhadnúť z množstva transfúzovaných červených krviniek, saturácie transferínu železom alebo hladiny SF. Tieto parametre korelujú s celkovými zásobami železa v tele aj s obsahom železa v pečeni (priame meranie množstva železa v sušine biopsie pečene atómovou absorpčnou spektrometriou). Pacienti s veľkou formou β-thalu dostávajú v priemere 165 (140) mg hmotnosti červených krviniek/kg za rok, čo zodpovedá 180 (160) mg Fe/kg za rok alebo 0,49 (0,44) mg Fe/kg za deň (hodnoty pre pacientov po splenektómii sú uvedené v zátvorkách). Prebytočné železo sa hromadí v bunkách fagocytárneho makrofágového systému, ich kapacita je približne 10-15 g železa; potom sa železo ukladá vo všetkých parenchymatóznych orgánoch a koži, čo vedie k rozvoju život ohrozujúcich komplikácií:

• cirhóza pečene;
• kardiomyopatia;
• cukrovka (cukrovka);
• hypotyreóza;
• hypoparatyreóza;
• hypogonadizmus.

Jediným spôsobom, ako zabrániť poškodeniu orgánov a tkanív, je dlhodobé podávanie chelatačných činidiel. Na dosiahnutie negatívnej bilancie železa u pacientov závislých od transfúzií je potrebné vylučovanie 0,4 – 0,5 mg/kg železa denne.

Štandardná chelačná terapia sa vykonáva liekom deferoxamín (Desferal - DF) podávaným subkutánne v dávke 20-40 mg/kg denne u detí a 40-50 mg/kg denne u dospelých 8-12 hodín 5-7 dní v týždni neustále alebo intravenózne kontinuálne 24 hodín počas 7 dní, po čom nasleduje prechod na subkutánne podávanie.

Podávanie desferalu sa začína, keď je hladina feritínu (SF) v sére vyššia ako 100 ng/ml alebo železo v pečeni je vyššie ako 3,2 mg/g sušiny. Počiatočná dávka desferalu pre deti je 25-30 mg/kg 5 nocí v týždni. Terapia sa vykonáva pod kontrolou terapeutického indexu, ktorý by sa mal udržiavať aspoň 0,025. U detí mladších ako 5 rokov je nežiaduce používať desferal v dávke vyššej ako 35 mg/kg, pred koncom rastového obdobia - viac ako 50 mg/kg. Ak sa chelatačná terapia začne pred dovŕšením 3 rokov, je potrebné starostlivé sledovanie procesov rastu a vývoja kostí.

Terapeutický index = priemerná denná dávka (mg/kg) / SF (ng/ml)

Indikácie pre intravenózne podanie deferoxamínu:

Absolútne:

• silné preťaženie železom:
  • SF je neustále viac ako 2500 mcg/l;
  • železo v pečeni je viac ako 15 mg/g sušiny;
• závažné poškodenie srdca:
  • arytmia;
  • zlyhanie srdca;

Ďalšie:

• ťažkosti s pravidelnými subkutánnymi infúziami;
• obdobie tehotenstva;
• plánovaná BMT;
• aktívna vírusová hepatitída.

Deferasirox je ďalší perorálny chelátor, ktorý sa v súčasnosti používa ako monoterapia prvej voľby pri preťažení železom vyvolanom transfúziou u pacientov s talasémiou. Odporúčaná začiatočná dávka u pacientov s talasemiou major je 20 mg/kg jedenkrát denne s možným zvýšením na 40 mg/kg.

Splenektómia

Indikácie pre splenektómiu pri talasemických syndrómoch:

• zvýšenie potreby transfúzií červených krviniek nad 200 – 220 ml/kg za rok (s Ht 75 %);
• splenomegália sprevádzaná bolesťou v ľavom hypochondriu a/alebo hrozbou ruptúry sleziny;
• javy hypersplenizmu.

Splenektómia pri talasemických syndrómoch by sa mala vykonať podľa veľmi prísnych indikácií vo veku nie skôr ako 5 rokov po ukončení profylaktického očkovania vrátane očkovania proti meningokokom, pneumokokom, Haemophilus influenzae typu B a hepatitíde B (nie skôr ako 2 týždne po očkovaní).

Vzhľadom na sklon pacientov s talasémiou k hyperkoagulácii je bezprostredne pred operáciou potrebné vyšetriť hemostázu, predpísať profylaktické dávky kyseliny acetylsalicylovej (80 mg/kg denne) alebo priamo pôsobiacich antikoagulancií v skorom pooperačnom období.

Ambulantné pozorovanie

Raz mesačne - všeobecný klinický krvný test.

Raz za štvrťrok - test metabolizmu železa, biochemický krvný test (koncentrácia glukózy, kyselina močová, močovina, kreatinín, aktivita alkalickej fosfatázy, γ-GTP, ALT, AST, LDH).

Raz za 6 mesiacov - EKG, echokardiografia (meranie objemov komôr, kontraktility myokardu, ejekčnej frakcie, systolického a diastolického indexu).

Raz ročne - virologické vyšetrenie:

• markery hepatitídy B a C, HIV;
• biopsia pečene so stanovením obsahu železa v sušine;
• posúdenie funkcie žliaz s vnútornou sekréciou: stanovenie koncentrácie voľného T4 _, TSH, parathormónu, folikuly stimulujúceho hormónu, luteinizačného hormónu, testosterónu, estradiolu, kortizolu; glukózový tolerančný test, denzitometria, stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi.

Ak sa zistia odchýlky od normy, mala by sa vykonať vhodná liečba.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]