Vitamín K (fylochinón): nedostatok vitamínu K

Vitamín K (fylochinón) je vitamín K v potrave. Tuk v strave zvyšuje jeho vstrebávanie. Doplnky vitamínu K sa pridávajú do dojčenskej výživy. Vitamín K je skupina zlúčenín (menachinónov) syntetizovaných črevnými baktériami; syntetizované množstvo neuspokojuje potrebu vitamínu K.

Vitamín K riadi tvorbu koagulačných faktorov II (protrombín), VII, IX a X v pečeni. Ďalšími koagulačnými faktormi závislými od vitamínu K sú proteíny C, S a Z; proteíny C a S sú antikoagulanciá. Metabolické premeny pomáhajú chrániť vitamín K; akonáhle sa vitamín K podieľa na tvorbe koagulačných faktorov, reakčný produkt, epoxid vitamínu K, sa enzymaticky premení na aktívnu formu, hydrochinón vitamínu K.

Účinok proteínov závislých od vitamínu K vyžaduje vápnik. Bielkoviny závislé od vitamínu K, osteokalcín a matrixový blok obsahujúci proteín γ-karboxyglutamín, hrajú dôležitú úlohu v kostiach a iných tkanivách.

Hypovitaminóza vitamínu K

Nedostatok vitamínu K je výsledkom extrémne nedostatočného príjmu potravy, malabsorpcie lipidov alebo užívania kumarínových antikoagulancií. Nedostatok je obzvlášť častý u dojčených detí. Hypovitaminóza K prispieva k zhoršenej zrážanlivosti krvi. Diagnózu možno predpokladať na základe štandardných testov zrážanlivosti krvi a potvrdzuje sa účinkom suplementácie vitamínu K. Liečba spočíva v perorálnom podávaní vitamínu K. Ak je príčinou nedostatku malabsorpcia lipidov alebo existuje vysoké riziko krvácania, vitamín K sa podáva parenterálne.

Nedostatok vitamínu K znižuje hladiny protrombínu a iných faktorov zrážanlivosti závislých od vitamínu K, čo spôsobuje poruchy zrážanlivosti a potenciálne krvácanie.

Príčiny nedostatku vitamínu K

Nedostatok vitamínu K môže spôsobiť zvýšený výskyt detských ochorení a úmrtí na celom svete. Nedostatok vitamínu K spôsobuje hemoragické ochorenie novorodencov, ktoré sa zvyčajne objavuje 1 – 7 dní po narodení. U týchto novorodencov môže pôrodná trauma spôsobiť intrakraniálne krvácanie a krvácanie. Novorodenci sú náchylní na nedostatok vitamínu K, pretože:

1. Placenta relatívne slabo prepúšťa lipidy a vitamín K;
2. syntéza protrombínu v stále nezrelej pečeni je nedokonalá;
3. materské mlieko má nízky obsah vitamínu K – približne 2,5 mcg/l (kravské mlieko obsahuje 5000 mcg/l) a
4. Črevá novorodencov sú počas prvých dní života sterilné.

Neskorá hemoragická choroba (3 – 8 týždňov po narodení) je zvyčajne spojená s dojčením, malabsorpciou alebo ochorením pečene. Ak matka užívala fenytoínové antikonvulzíva, kumarínové antikoagulanciá alebo cefalosporínové antibiotiká, riziko vzniku oboch typov hemoragickej choroby sa zvyšuje.

U zdravých dospelých je nedostatok vitamínu K v strave zriedkavý, pretože vitamín K je široko distribuovaný v zelenej zelenine a baktérie v neporušenom čreve syntetizujú menachinóny. K nedostatku vitamínu K prispieva biliárna obštrukcia, malabsorpcia, cystická fibróza a resekcia tenkého čreva.

Kumarínové antikoagulanciá interferujú so syntézou koagulačných faktorov závislých od vitamínu K (II, VII, IX a X) v pečeni. Niektoré antibiotiká (najmä niektoré cefalosporíny a iné širokospektrálne antibiotiká), salicyláty, predávkovanie vitamínom E a zlyhanie pečene zvyšujú riziko krvácania u pacientov s nedostatkom vitamínu K.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Príznaky nedostatku vitamínu K

Najčastejším prejavom je krvácanie. Charakteristickým znakom je ľahká tvorba modrín a krvácanie slizníc (najmä krvácanie z nosa, gastrointestinálne krvácanie, menorágia a hematúria). Z rezov alebo miest vpichu môže vytekať krv.

U dojčiat môže hemoragické ochorenie novorodencov a neskoré hemoragické ochorenie viesť ku kožnému, gastrointestinálnemu, intratorakálnemu a v najhorších prípadoch aj intracerebrálnemu krvácaniu. Pri obštrukčnej žltačke krvácanie – ak sa vyskytne – zvyčajne začína po 4 – 5 dňoch. Krvácanie môže začať ako pomalý výtok z operačnej rany, ďasien, nosa, gastrointestinálnej sliznice alebo ako masívne gastrointestinálne krvácanie.

Hypervitaminóza (intoxikácia) vitamínom K

Vitamín K1 ₍ fylochinón) je netoxický pri perorálnom užívaní, a to ani vo veľkých množstvách. Avšak menadión, syntetický vo vode rozpustný prekurzor vitamínu K, môže spôsobiť toxicitu a nemal by sa používať na liečbu nedostatku vitamínu K.

Diagnóza nedostatku vitamínu K

Pri výskyte abnormálneho krvácania u rizikových pacientov možno predpokladať nedostatok vitamínu K alebo jeho antagonizmus (spôsobený kumarínovými antikoagulanciami). Predbežnú podporu pre diagnózu môžu poskytnúť štúdie koagulačných fáz. Protrombínový čas (PT), teraz INR (medzinárodný normalizovaný pomer), je predĺžený, ale parciálny tromboplastínový čas (PTT), trombínový čas, počet krvných doštičiek, čas krvácania, fibrinogén, produkty degradácie fibrínu a hladiny D-diméru sú normálne. Ak sa PT významne zníži do 2 – 6 hodín po intravenóznom podaní 1 mg fytonadiónu (analogický názov pre vitamín K), je nepravdepodobné, že by príčinou bolo ochorenie pečene a diagnóza nedostatku vitamínu K je potvrdená. Niektoré centrá dokážu presnejšie určiť nedostatok vitamínu K meraním plazmatických hladín vitamínu. Plazmatické hladiny vitamínu K sa u zdravých jedincov konzumujúcich dostatočné množstvo vitamínu K (50 – 150 mcg/deň) pohybujú od 0,2 do 1,0 ng/ml. Znalosť množstva konzumovaného vitamínu K môže pomôcť pri interpretácii plazmatických hladín; nedávny príjem ovplyvňuje plazmatické, ale nie tkanivové hladiny.

V súčasnosti sa skúmajú citlivejšie indikátory stavu vitamínu K - PIVKA (Protein Induced in Vitamin K Absence or Antagonism - proteín indukovaný pri absencii alebo antagonizme vitamínu K) alebo nezrelý (nekarboxylovaný) osteokalcín.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Liečba nedostatku vitamínu K

Vždy, keď je to možné, by sa mal fytonadion podávať perorálne alebo subkutánne. Zvyčajná dávka pre dospelých je 5 – 20 mg. (Zriedkavo, aj keď je fytonadion správne zriedený a podávaný pomaly, môže nahradenie intravenóznym podaním viesť k anafylaktickému šoku alebo anafylaktickým reakciám.) INR sa zvyčajne zníži v priebehu 6 – 12 hodín. Dávku je možné opakovať po 6 – 8 hodinách, ak sa INR dostatočne nezníži. Fytonadion v dávke 2,5 – 10 mg perorálne sa podáva na (nie urgentnú) korekciu predĺženého INR u pacientov užívajúcich antikoagulanciá. Korekcia zvyčajne nastáva v priebehu 6 – 8 hodín. Ak je požadovaná iba čiastočná korekcia INR (napr. keď INR musí zostať mierne zvýšené kvôli umelej srdcovej chlopni), môžu sa podať nižšie dávky (1 – 2,5 mg) fytonadionu.

Dojčatám, u ktorých dôjde ku krvácaniu z dôvodu nedostatku, sa fytonadion podáva jednorazovo subkutánne alebo intramuskulárne v dávke 1 mg na úpravu krvácania. Dávka sa opakuje, ak INR zostáva zvýšené. Dávky môžu byť vyššie, ak matka užívala perorálne antikoagulanciá.

Prevencia nedostatku vitamínu K

Intramuskulárne podanie fytonadiónu v dávke 0,5 – 1 mg sa odporúča všetkým novorodencom počas prvej hodiny po narodení, aby sa znížil výskyt intrakraniálneho krvácania spojeného s pôrodnou traumou. Táto metóda sa používa aj profylakticky pred chirurgickými zákrokmi. Niektorí lekári odporúčajú, aby tehotné ženy užívajúce antikonvulzíva užívali aj fytonadión 10 mg perorálne jedenkrát denne počas 1 mesiaca alebo 20 mg perorálne jedenkrát denne počas 2 týždňov pred pôrodom. Vzhľadom na nízky obsah vitamínu K v materskom mlieku sa tento obsah môže zvýšiť odporúčaním fylochinónu v potrave až do dávky 5 mg/deň.