Zastavenie zostupu plodu smerom dopredu

Ako je známe, k najvýznamnejšiemu poklesu predkladajúcej časti plodu dochádza na konci prvej a najmä v druhej dobe pôrodnej. Preto je nemožnosť ďalšieho posunu plodu, zastavenie alebo spomalenie poklesu typickými poruchami druhej doby pôrodnej. Zastavenie poklesu sa zaznamená, keď plod nepostupuje pozdĺž pôrodných ciest počas 1 hodiny, čo sa dá zistiť výsledkami vaginálnych vyšetrení vykonaných v príslušnom časovom intervale.

Diagnostika. Na stanovenie diagnózy je potrebné vykonať aspoň 2 vaginálne vyšetrenia. Určenie povahy postupu plodu v panve matky je komplikované skutočnosťou, že do konca pôrodu sa mení tvar (konfigurácia) hlavy plodu, čo zvyšuje pravdepodobnosť chýb. V mnohých prípadoch vaginálne vyšetrenie vyvolalo dojem, že došlo k pozitívnej dynamike, pričom to bolo spôsobené iba výskytom pôrodného nádoru alebo konfiguráciou hlavy.

Chyby tohto druhu sú také časté, že E. Friedman odporúča, aby všetky ženy pri pôrode s podozrením na abnormality v zostupe plodu určili výšku predkladacej časti plodu súčasne počas externého pôrodníckeho a vaginálneho vyšetrenia.

Na určenie povahy zostupu predkladajúcej časti plodu počas vonkajšieho pôrodníckeho vyšetrenia by sa mal vykonať 1. a 2. Leopoldov manéver a výška predkladajúcej časti plodu by sa mala odhadnúť v rozsahu hodnôt od -5 (hlavička je pohyblivá) do +5 (hlavička je hlboko v malej panve). Táto metóda je menej presná v porovnaní s posúdením polohy predkladajúcej časti plodu, ktoré sa vykonáva pomocou vaginálneho vyšetrenia. Súčasným použitím oboch metód je možné minimalizovať chyby vznikajúce v dôsledku konfigurácie hlavičky plodu.

Frekvencia: Zastavenie zostupu predkladajúcej časti plodu sa vyskytuje približne u 5 – 6 % pôrodov.

Príčiny: Existujú tri hlavné príčiny zastavenia zostupu: nesúlad medzi veľkosťou plodu a panvou matky, abnormálna poloha plodu a regionálna anestézia.

U prvorodičiek spôsobuje túto komplikáciu vo viac ako 50 % prípadov rozdiel medzi veľkosťou plodu a panvou matky. Ešte častejšie sa to pozoruje, ak k zástave dôjde pri vysokej polohe predkladajúcej časti plodu alebo ak rodiaca žena dostáva stimuláciu oxytocínom. E. Friedman a kol. (1978) uviedli, že po podaní epidurálnej anestézie došlo u 80,6 % prvorodičiek k zástave pri zostupe predkladajúcej časti plodu. Epidurálna anestézia teda slúži ako ďalší faktor prispievajúci k rozvoju tejto komplikácie.

Podobne sa abnormálna prezentácia plodu (s tylovou časťou otočenou dozadu) pozorovala u 75,9 % žien so zastavením zostupu plodu. Avšak takmer u všetkých prvorodičiek s abnormálnou prezentáciou plodu súčasne pôsobili aj iné faktory. V tomto ohľade je ťažké vyčleniť nezávislú úlohu abnormálnej prezentácie plodu ako etiologického faktora pri zastavení zostupu prezentujúcej sa časti plodu.

U viacrodičiek so zastavením postupu plodu pôrodnými cestami je frekvencia rozdielov medzi veľkosťami plodu a panvou matky iba 29,7 %. Frekvencia abnormálnej prezentácie plodu alebo použitia epidurálnej anestézie je rovnaká ako u prvorodičiek.

Prognóza. U tehotných žien so zastavením zostupu predkladajúcej časti plodu by sa mala prognóza posudzovať s opatrnosťou. Je to spôsobené najmä tým, že pri tejto anomálii pôrodu je veľmi častým etiologickým faktorom rozdiel medzi veľkosťou plodu a panvou matky. E. Friedman a kol. (1978) preukázali, že 30,4 % žien v pôrode so zastavením zostupu plodu si vyžadovalo cisársky rez, 37,6 % - aplikáciu pôrodníckych klieští (do dutiny), 12,7 % - rotáciu hlavičky v klieštiach; u 5,1 % žien bolo použitie klieští neúspešné.

Nižšie sú uvedené najdôležitejšie prognostické znaky u žien rodiacich so zastavením predkladajúcej časti plodu:

• úroveň polohy prezentujúcej časti plodu v momente zastavenia (čím vyššia je poloha, tým väčšia je pravdepodobnosť rozdielu medzi veľkosťou plodu a panvou matky);
• trvanie zástavy (čím dlhšie je, tým vyššia je pravdepodobnosť rozdielu medzi veľkosťou plodu a panvy matky);
• povaha zostupu prezentujúcej časti plodu po zastavení (ak je rýchlosť jeho zostupu po zastavení rovnaká alebo väčšia ako predtým, možno poskytnúť dobrú prognózu pre normálny atraumatický pôrod).

Zastavenie zostupu plodu je spojené s významnou materskou a perinatálnou morbiditou, bez ohľadu na to, či je potrebný chirurgický zákrok. Najčastejšou komplikáciou je popôrodné krvácanie (12,5 % prípadov). Ohrozený stav plodu, súdiac podľa nízkeho skóre Apgar, je častou komplikáciou (21,9 %). Komplikovaný pôrod ramenného pletenca (dystopia ramena) a s ním spojená zvýšená morbidita (Erbova obrna, zlomenina kľúčnej kosti, trauma plodu atď.) sa pozorujú v 14,1 % prípadov.

Vedenie pôrodu po zastavení zostupu prezentujúcej sa časti plodu

Po stanovení diagnózy zástavy zostupu predkladajúcej časti plodu by prvé kroky mali byť zamerané na identifikáciu etiologických faktorov. Prítomnosť takých zjavných príčin, ako je epidurálna anestézia alebo abnormálna predkladaná časť plodu, by však nemala brániť lekárovi v posúdení pomeru veľkostí panvy plodu a matky. Mal by sa použiť Gillies-Mullerov test a ak sa zaznamená voľný postup predkladajúcej časti plodu s vylúčením rozdielu vo veľkosti, možno hľadať ďalšie faktory. Ak je Gillies-Mullerov test negatívny, mala by sa okamžite vykonať pelvimetria a ak sa zistí rozdiel vo veľkosti medzi plodom a panvou matky, mal by sa vykonať cisársky rez.

Ak klinické a pelvimetrické údaje vylučujú rozdiel vo veľkosti plodu a panvy, ďalšia liečba zahŕňa pozorovanie rodiacej ženy, kým neustúpi účinok sedatív, regionálnu anestéziu (ak sa používa) alebo stimuláciu maternice. Oba prístupy vyžadujú starostlivé monitorovanie matky a plodu (vnútromaternicový tlak, pH hlavičky plodu, priama fetálna elektrokardiografia). Pri absencii disproporcie medzi hlavičkou plodu a panvou matky je indikovaná stimulácia oxytocínom, počnúc malými dávkami (0,5 – 1,0 mIU/min) s postupným zvyšovaním v intervaloch najmenej 20 minút. Účinok stimulácie sa pozoruje v priebehu nasledujúcich 1 – 1,5 hodín. Ak sa takýto účinok nezaznamená do 2 hodín od začiatku liečby, situácia by sa mala vážne prehodnotiť, aby možný rozdiel vo veľkosti plodu a panvy nezostal neprehliadnutý.

Ak sa zistí nepomer medzi veľkosťou plodu a panvou matky, je potrebný cisársky rez bez ďalších pokusov o vaginálny pôrod.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]