Význam komplexného hodnotenia plodu pri pôrode

U rizikových rodiacich žien je potrebné vykonať komplexné posúdenie stavu plodu pomocou kardiotokografie, amnioskopie, určenie charakteru pôrodu pomocou vonkajšej a vnútornej hysterografie, určenie acidobázickej rovnováhy plodu a rodiacej ženy a stanovenie pH plodovej vody.

V tomto prípade sa na stanovenie predbežnej diagnózy vykonáva amnioskopia a registrácia srdcovej aktivity plodu a na presnú diferenciálnu diagnostiku slúži stanovenie pH krvi z predkladajúcej časti plodu a pH plodovej vody. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) sa domnievajú, že stanovenie pH krvi plodu a novorodenca otvára nové možnosti v pôrodníckej praxi. Počas pôrodu pomáha monitorovanie pH fetálnej krvi predchádzať komplikáciám. Po pôrode umožňuje stanovenie pH fetálnej krvi včasnú diagnostiku fetálnej acidózy a včasné začatie intenzívnej liečby.

Všetky metódy hodnotenia stavu plodu, s výnimkou pH-metrie plodovej vody a kardiotokografie, sú spoľahlivé v krátkom časovom období, napríklad Salingov test nepresahuje 30 minút, teda neexistuje možnosť dlhodobej prognózy.

Zdôvodnenie konceptu komplexného (intenzívneho) pozorovania počas pôrodu. Pôrod je veľkou záťažou pre matku aj plod, aj keď ide o fyziologický proces. Keď pôrod nastane u žien z rizikových skupín, ktorých plod je v nebezpečnom stave, intenzívne pozorovanie je ešte dôležitejšie, pretože môže dôjsť k prognosticky nepriaznivému vplyvu pôrodu na plod. Preto je nevyhnutná včasná diagnostika nebezpečných stavov plodu. Spolu s intenzívnym monitorovaním plodu je potrebné rozhodnúť o voľbe spôsobu pôrodu, aby sa pôrod dokončil čo najšetrnejšie a najrýchlejšie.

V súčasnosti sa zdá zrejmé, že klasické pozorovacie metódy (auskultácia plodu pôrodníckym stetoskopom, monitorovanie výskytu mekónia v plodovej vode, určenie pôrodného nádoru atď.) nie sú dostatočné na presné znázornenie stavu plodu počas pôrodu.

Treba poznamenať, že krv sa môže odobrať z kože hlavy plodu počas pôrodu nielen na stanovenie hlavných parametrov acidobázickej rovnováhy, ale aj na analýzy vykonávané pomocou iných mikroštrukturálnych metód:

• ak existuje podozrenie na fetálnu anémiu, vykoná sa štúdia hematokritu, hemoglobínu a počtu červených krviniek;
• v prípade poškodenia plodu v dôsledku nekompatibility Rh faktora sa určí krvná skupina plodu a vykoná sa priama Coombsova reakcia;
• Ak má matka cukrovku, určí sa hladina cukru v krvi plodu.

Pri určovaní stavu plodu počas pôrodu majú rozhodujúci význam výsledky krvného testu odobratého z kože hlavy plodu. Acidózu možno rozpoznať v ktorejkoľvek fáze pôrodu na základe výsledkov krvného testu z kože hlavy plodu.

V prípade komplexného monitorovania, ktoré zahŕňa hardvérové metódy, je potrebné určité technické vybavenie pôrodnice a vhodné školenie lekárov a pôrodných asistentiek na dešifrovanie údajov z kardiogramov, odber krvi z kože hlavy (Zalingov test), stanovenie pH plodovej vody atď.

Intenzívne pozorovanie by sa malo vykonávať najmä u rizikových rodiacich žien, t. j. pri komplikovanom tehotenstve, extragenitálnych ochoreniach, najmä diabetes mellitus, prítomnosti mekónia v plodovej vode, u starších prvorodičiek, abnormálnych pôrodných ciest, patologických KIT krivkách. Osobitnú pozornosť treba venovať tehotným ženám a rodiacim ženám v prípade predčasného ukončenia tehotenstva v záujme plodu, keďže už v prípade ohrozujúcej situácie pre plod je potrebné vyvolať pôrod, často s ruptúrou plodovej vody, podávaním oxytotických látok, ktoré samy o sebe môžu zhoršiť stav plodu. Preto správne určenie stupňa fetálnej hypoxie umožňuje zvoliť najracionálnejší spôsob vedenia pôrodu.

Na posúdenie stavu plodu a určenie najracionálnejšej taktiky na zvládnutie pôrodu sa používa nasledujúci komplexný prístup:

1. Pri prijatí rodiacej ženy, ktorá patrí do rizikovej skupiny, sa vykoná kardiotokografia na zistenie príznakov dysfunkcie plodu.
2. Vykonáva sa amnioskopia alebo vizuálne posúdenie farby plodovej vody. V tomto prípade považujeme za dôležité vykonať ju po kardiotokografii, pretože zavedenie zrkadiel alebo trubice môže dočasne zmeniť charakter srdcovej činnosti plodu. Ak je v plodovej vode prítomný mekónium, otvorí sa plodový mechúr, aby sa vykonala ďalšia, tretia fáza stanovenia acidobázickej rovnováhy krvi plodu. Ak je voda číra a údaje z kardiotokografie odrážajú menšie poruchy v životne dôležitej činnosti plodu, potom sa plodový mechúr neotvára.
3. Ďalej sa stanoví acidobázická rovnováha krvi plodu - Zalingov test, a ak indikátory nevyžadujú urgentný pôrod, vykoná sa štvrtá fáza - stanovenie pH plodovej vody.
4. Senzor zariadenia Express sa zavedie za hlavu plodu a ak je monitorovanie pH plodovej vody priaznivé, pokračuje sa v konzervatívnom vedení pôrodu s priebežným výpočtom intrahodinových výkyvov pH plodovej vody. Ak sa podľa údajov monitorovania pH zvyšuje acidóza alebo sa intrahodinové výkyvy zhoršujú, Zalingov test sa opakuje.

Integrovaný prístup k diagnostike stavu plodu umožňuje spoľahlivú diagnostiku včasných príznakov hypoxie, monitorovanie stavu plodu počas pôrodu, včasnú liečbu hypoxie, určenie indikácií pre chirurgický pôrod a prispievanie k narodeniu zdravého dieťaťa.

Pohlavie plodu ako rizikový faktor. Bola vyvinutá metóda na určenie pohlavia plodu počas pôrodu. Ako základ pre vývoj tejto metódy slúžili nasledujúce okolnosti. Pohlavie plodu ako genetický faktor ovplyvňujúci perinatálnu úmrtnosť nebolo doteraz systematicky skúmané. Preto je potrebné objasniť nasledujúce body:

• posúdiť vplyv pohlavia plodu na úmrtnosť v perinatálnom období;
• vyvinúť adekvátne cytogenetické metódy na určenie pohlavia plodu počas pôrodu;
• určiť pohlavie plodu v klinických podmienkach pri rôznych komplikáciách tehotenstva a pôrodu a objasniť jeho úlohu pri výbere spôsobu pôrodu.

Matematická analýza 11,5 tisíc perinatálne zomretých detí ukázala, že prenatálna úmrtnosť plodu nezávisí od pohlavia, ale už intranatálne a v prvých 6 dňoch života sa pozoruje rastúca korelácia medzi úmrtnosťou a pohlavím, ktorá dosahuje 15 %. Korelácia medzi úmrtnosťou a pohlavím sa pozoruje bez ohľadu na hmotnosť perinatálne zomretých detí. Podiel zomretých chlapcov sa výrazne zvyšuje iba počas pôrodu a v popôrodnom období.

Na určenie pohlavia plodu na základe obsahu X- a Y-chromatínu v bunkách tkaniva amniotickej membrány bola vyvinutá metóda vhodná pre klinické podmienky. Štúdium X- a Y-chromatínu sa uskutočnilo v jadrách buniek natívnych preparátov plodovej vody. Na základe analýzy obsahu X- a Y-chromatínu v bunkách plodovej vody bolo pohlavie plodu správne určené v 97,4 % prípadov a pri vyšetrení plodovej vody v 90 % prípadov.

Všetky prípady nesprávneho určenia pohlavia plodu sa týkali tehotenstiev s mužskými plodmi a boli charakterizované absenciou alebo podhodnotenými hodnotami Y-chromatínu, pričom hodnoty X-chromatínu zodpovedali ženskému pohlaviu. Navrhovaná metóda štúdia amniotických membrán teda umožňuje vysoký stupeň presnosti pri určovaní pohlavia plodu počas pôrodu. Mužské plody sú menej odolné voči stresovým faktorom pôrodu.

Intranatálne určenie pohlavia plodu pomocou mikrobiopsií tkaniva amniotickej membrány a následné mikroskopické vyšetrenie X- aj Y-chromatínu teda umožnilo správne stanoviť pohlavie v 97 % prípadov.