Vytvorenie ochranného režimu pre neskorú toxikózu u tehotných žien

Pacient by mal byť umiestnený v samostatnej miestnosti, kde sú vytvorené podmienky, ktoré ho maximálne chránia pred rôznymi dráždivými látkami (zvuk, svetlo, čuch atď.). Na tento účel sa miestnosť zatemní, na podlahe sa položí gumený koberec, vylúčia sa rozhovory (povolená je iba šepkaná reč) atď. V miestnosti by malo byť samostatné sesterské stanovište, na stanovišti - všetko potrebné na prevenciu záchvatov eklampsie a na starostlivosť o pacienta (lieky, monitor srdca, intubátor, prístroj na umelú pľúcnu ventiláciu atď.).

Pri prítomnosti príznakov preeklampsie sa pacientke aplikuje krátkodobá anestézia oxidom dusným, aeotom a fluorotanom. Prísny pokoj na lôžku je povinný, najlepšie na boku, aby sa vylúčil syndróm dolnej dutej žily a zlepšil sa uteroplacentárny obeh. Obzvlášť dôležité je udržiavať horizontálnu polohu pri hypotenzii; pri normálnom a zvýšenom krvnom tlaku sa hlava lôžka zdvihne o 20 – 30, čo znižuje temporálny tlak o 10 – 15 mm Hg (1,3 – 2 kPa) a vytvára fyziologickejšie podmienky pre spontánne dýchanie. Pokoj na lôžku podporuje rýchlejšiu stabilizáciu krvného tlaku, zlepšuje uteroplacentárny obeh a prietok krvi orgánmi a znižuje a zvyšuje vylučovanie sodíka močom.

Všetky manipulácie by sa mali minimalizovať a vykonávať iba v anestézii (fluorotán a trichlóretylén). Aby sa zabránilo hryzeniu jazyka počas záchvatu, používa sa roubík do úst a depresor jazyka. Ak je pacientka v kóme alebo hlbokom spánku vyvolanom liekmi, do úst sa jej zavedie tesná gumená dýchacia cesta a fixuje sa stuhou, aby sa zabránilo hryzeniu a zasunutiu jazyka. Odporúča sa vykonať kyslíkovú terapiu (vdychovanie 100 % kyslíka, krátkodobo, 10 – 15 minút na zvýšenie napätia kyslíka v krvi, vymiznutie bradykardie u plodu po eklamptickom záchvate u matky). Ak sa týmto spôsobom bradykardia neodstráni, pravdepodobne ide buď o stlačenie pupočnej šnúry, alebo o predčasné odlúčenie normálne umiestnenej placenty.

Dôležitá je ústna hygiena a odsávanie hlienov. Eklamptická kóma sama o sebe nie je indikáciou pre umelú ventiláciu, ale ak je narušený dýchací rytmus, vzniká hypoxémia, Mendelsonov syndróm alebo syndróm respiračnej tiesne, je indikovaná umelá ventilácia.

Pri eklampsii sa znižuje glukózová tolerancia a znižuje sa metabolizmus inzulínu (v obličkách), preto by sa malo znížiť jeho dávkovanie. Na prevenciu asfyxie novorodenca je vhodné podať etimeol - 0,5% roztok 1 mg/kg telesnej hmotnosti matky 5-7 minút pred narodením dieťaťa.

Pri liečbe závažných toxikóz by sa mal používať obmedzený počet liekov, predpisovaných v minimálnych dávkach, berúc do úvahy možnosť zosilnenia účinku a nežiaducich vedľajších účinkov. Liečba by mala byť individualizovaná v závislosti od charakteristík tela, jeho rastových a hmotnostných ukazovateľov, priebehu ochorenia a účinku liekov.

Veľmi účinnou metódou úľavy od bolesti počas pôrodu v prípadoch ťažkej toxikózy tehotenstva je epidurálna analgézia.

Liečba neskorej toxikózy liekmi

Schéma 1. Hlavnou liečbou závažných foriem neskorej toxikózy je kombinácia horčíkovej terapie so sedatívnou, antihypertenzívnou a osmoonkoterapiou.

1. Síran horečnatý sa podáva intravenózne, pomaly (počas 5 minút) - 12 ml 25% roztoku. Súčasne sa intramuskulárne podáva 4,5-6 g síranu horečnatého v závislosti od hmotnosti pacienta, v priemere 0,1 g/kg, a potom sa rovnaká dávka opakuje každých 6 hodín intramuskulárne. Celkovo pacient dostane od 21 do 27 g denne (v závislosti od telesnej hmotnosti). Síran horečnatý sa môže podávať po počiatočnom podaní 3 g intravenózne a 4 g intramuskulárne - každé 4 hodiny, 4,5-6 g, v závislosti od hmotnosti pacienta (dávkou 0,1 g/kg, ale nie viac ako 24 g denne; po 12-hodinovej prestávke sa môže kurz opakovať).

Pred podaním síranu horečnatého je potrebné skontrolovať kolenné reflexy (prítomnosť živých reflexov), frekvenciu dýchania najmenej 14 za 1 minútu a diurézu najmenej 30 ml za hodinu, ako aj intramuskulárnu injekciu 2-3 ml 0,5% roztoku novokaínu. V 2. a 3. deň liečby sa intramuskulárne podanie síranu horečnatého môže znížiť na 2-3 injekcie.

2. Pri eklampsii sa onkoosmoterapia predpisuje súčasne so síranom horečnatým (nie viac ako 1-1,5 l). Žiaduca je nasledujúca postupnosť striedavých podávaných roztokov: reopolyglucín 400 ml, koncentrovaná plazma 200 ml, 20% roztok albumínu 100-200 ml, polyamín 100 ml (polyamín sa podáva s 10% roztokom glukózy a inzulínom - 1 U na 4 g suchej glukózovej hmoty), vitamín B6 (1 ml 5% roztoku) a vitamín C (5 ml 5% roztoku).

Na inhibíciu agregácie červených krviniek a krvných doštičiek, zlepšenie mikrocirkulácie, zníženie krvného tlaku a zlepšenie prietoku krvi mozgom a koronárnymi tepnami sa predpisuje kurantil (0,05 g 3-4-krát denne perorálne).

Infúzna terapia v objeme nie väčšom ako 20-30% BCC sa vykonáva iba v prípadoch ťažkej toxikózy, za prítomnosti nasledujúcich podmienok (bez nich je jej vykonávanie prísne kontraindikované!):

• pozitívna diuréza, keď je objem vylúčenej tekutiny najmenej o 600 ml za deň väčší ako objem podanej tekutiny;
• arteriálna hypertenzia bola odstránená;
• je normálny venózny tlak, nie sú žiadne príznaky hrozivého pľúcneho edému alebo mozgového krvácania.

3. Ak síran horečnatý nie je dostatočne účinný na zastavenie eklamptických záchvatov, okrem neho sa používa intravenózne podanie seduxénu (10 mg - 2 ml 0,5% roztoku intravenózne pomaly v 20 ml 5% roztoku glukózy).
4. Na zvýšenie sedatívneho účinku terapie, ak to vyžadujú klinické údaje, a na zníženie zvýšeného diastolického tlaku sa droperidol môže podávať intravenózne alebo intramuskulárne v dávke 5 – 10 mg 2 – 3-krát denne (0,25 % roztok – 1 – 2 ml).
5. Na zníženie krvného tlaku - pri systolickom tlaku nad 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) a diastolickom tlaku 100-110 mm Hg a viac (13,3-14,7 kPa), ak je účinnosť síranu horečnatého nedostatočná, použite pentamín (5% v dávke 50-150 mg) v 5% roztoku glukózy. Podávajte pomaly pod kontrolou krvného tlaku, bez jeho zníženia pod 20% pôvodnej hodnoty. Pentamín sa môže podávať aj intramuskulárne v dávke 1 ml 5% roztoku každé 4-6 hodiny.
6. Na pozadí droperidolu, seduxénu a promedolu (2% roztok - 1 ml) sa dobrý hypotenzívny účinok dosahuje intravenóznym podaním eufylínu (2,4% roztok - 10 ml) každé 3-4 hodiny (môže sa striedať s podaním 2% roztoku papaverínu - 2 ml alebo 2% roztoku no-shpa - 2-4 ml intravenózne).
7. Liečba heparínom je indikovaná iba v prípade laboratórne potvrdenej konzumnej koagulopatie. Najlepšie je použiť zmes reopolyglucínu a heparínu v pomere 5-6 ml reopolyglucínu a 340 U heparínu na 1 kg hmotnosti pacienta (teda pri hmotnosti 60 kg sa podáva 300 ml reopolyglucínu a 21 000 U heparínu). Polovica vypočítaného množstva heparínu sa podáva intravenózne kvapkovo (20 kvapiek/min) s plnou dávkou reopolyglucínu. Zvyšné množstvo heparínu sa podáva subkutánne každé 4-6 hodiny (počas dňa) v rovnakých dávkach. Nasledujúci deň sa tieto opatrenia opakujú. Po dosiahnutí klinického účinku sa prechádza na denné subkutánne podávanie heparínu každé 4-6 hodiny; reopolyglucín sa nepodáva každý deň, ale každé 1-3 dni. Po normalizácii ukazovateľov sa má dávka heparínu postupne znižovať s rovnakými intervalmi medzi podaniami. Pri použití zmesi reopolyglucínu a heparínu je potrebné sledovať obsah hematokritu, fibrinogénu a ukazovateľov systému zrážania krvi. Pri zavedení tejto zmesi je povolené zníženie zrážanlivosti krvi maximálne dvojnásobne v porovnaní s normou.

V prípade zjavných príznakov diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, teda pri nízkej koncentrácii fibrinogénu - pod 2 g/l, krvných doštičiek - pod 150 000, sa má zmes reopolyglucínu a heparínu podávať s plazmou, ktorá obsahuje antitrombín III, ktorý je nevyhnutný pre prejavenie antikoagulačných vlastností heparínu (pri DIC je antitrombín III v plazme pacienta potlačený).

8. V prípade laboratórne potvrdenej dekompenzovanej metabolickej acidózy sa podáva S% roztok hydrogenuhličitanu sodného (tris pufor, trisamín, laktazol) - 100-200 ml pod kontrolou acidobázickej rovnováhy.
9. Dehydratačná terapia sa predpisuje až po normalizácii osmotického a onkotického tlaku a mikrocirkulácie, aby sa eliminovala intoxikácia vodou, intrakraniálna hypertenzia a mozgový edém. Diuretiká sú kontraindikované pri zhoršenej filtračnej kapacite obličiek, anúrii a vysokom krvnom tlaku (nad 150 mm Hg alebo nad 20 kPa). Jedna dávka lasixu 0,04 g intravenózne sa môže (ak je to potrebné) opakovať po 4-6 hodinách; celkové množstvo lasixu nepresahuje 0,1-0,12 g.

Podanie manitolu sa neodporúča kvôli javu "rebound". Pri predpisovaní zmesi reopolyglucínu a heparínu stačí na obnovenie diurézy 0,04 g lasixu.

Infúzna, dehydratačná a diuretická liečba sa môže vykonávať pod kontrolou hematokritu a diurézy. Pokles hematokritu pod 30 % naznačuje nadmerné zriedenie krvi, jej vyčerpanie kyslíkom a anémiu. Zvýšenie hematokritu nad 45 % naznačuje hemokoncentráciu – zvýšenú viskozitu, zhoršenie mikrocirkulácie, zvýšený periférny odpor a krvný tlak. Nadmerná diuréza vedie k hypovolémii a kŕčom periférnych ciev. Pri dostatočnej diuréze by množstvo podávaných tekutín nemalo prekročiť 80 ml (maximálne 1 l) za deň.

10. V prípade oligúrie sa najprv podáva eufylín, srdcové glykozidy a zmes glukózy a novokaínu na zvýšenie glomerulárnej filtrácie a zmiernenie spazmu malých periférnych ciev. Potom sa podáva 0,02 g lasixu. Po dosiahnutí dostatočnej diurézy do 2 hodín - najmenej 700-800 ml - sa môže pokračovať v podávaní manitolu (30 g). Ak je diuréza menej ako 100 ml za 2 hodiny, má sa opäť podať eufylín, srdcové glykozidy a zmes glukózy a novokaínu; manitol sa má podať až po dosiahnutí dostatočnej diurézy. Infúzna terapia oligúrie sa nemá vykonávať (alebo sa má predpisovať s mimoriadnou opatrnosťou pod kontrolou diurézy, pulzu a arteriálneho tlaku).

Výpočet elektrolytov počas infúznej terapie. Deficit katiónov (aniónov) = (A1 - A2) • M - 0,2, kde A je normálny obsah aniónov (katiónov) u pacienta; M je hmotnosť pacienta; 0,2 je korekčný faktor (množstvo extracelulárnej tekutiny, ktoré tvorí 20 % hmotnosti pacienta). Norma pre draslík je 5 mmol/l, sodík - 145 mmol/l, chlorid - 105 mmol/l, vápnik - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Podľa indikácií môže byť intenzívna terapia neskorej toxikózy tehotenstva doplnená zavedením kokarboxylázy (zvýšenie spotreby kyslíka, normalizácia acidobázickej rovnováhy), cytochrómu C (zlepšenie oxidačno-redukčných procesov), kyseliny glutámovej (stimulácia metabolických procesov), tokoferolacetátu (syntéza prekurzora prostaglandínov - kyseliny arachidónovej), antioxidačných vitamínov (A, E, P).
12. Hyperbarická oxygenoterapia sa môže použiť iba v prípadoch stredne ťažkej neskorej toxikózy v tehotenstve a pri absencii kontraindikácií. Medzi ne patrí vysoký krvný tlak, chronické procesy v uchu, hrdle, nose, zvýšená citlivosť na kyslík, prítomnosť dutiny vo vnútorných orgánoch (v pľúcach atď.), strach z uzavretých priestorov. Povinnou podmienkou pre použitie hyperbarickej oxygenácie je laboratórny dôkaz hypoxie v tele. Ak nie je hypoxia, HBO môže spôsobiť iba škodu (toxický a nešpecifický inhibičný účinok).
13. Kardioterapia sa predpisuje podľa indikácií. Pri tachykardii - intravenózny strofantín (0,5-1 ml 0,05% roztoku), korglykón (1 ml 0,06% roztoku), kokarboxyláza (0,05-0,1 g), panangín (10 ml), chlorid draselný (1% roztok v 10% roztoku glukózy).

Schéma II.

1. Vytvorenie neurolepsie (droperidol intravenózne - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% roztoku) na nefropatiu, 4-5 ml - na eklampsiu plus seduxén - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% roztoku) - pozadie pre účinok hypotenzívnych diuretík. Môže sa podávať opakovane (do 24 hodín), pričom sa dávka droperidolu znižuje až na 3 dni.
2. Neurolepsiu možno zintenzívniť a účinok predĺžiť podaním 0,01-0,02 g promedolu (súčasne sa môže podať difenhydramín alebo suprastin, prípadne pipolfen - až do 0,02-0,03 g). Ak droperidol nie je tolerovaný (tremor, úzkosť, depresia), nahradí sa síranom horečnatým (25% roztok - 10 ml intramuskulárne každé 4 hodiny), ale v kombinácii so seduxénom (2 ml intravenózne). Ako sa stav pacienta zlepšuje, intervaly medzi injekciami sa predlžujú a dávky sa znižujú.
3. Pozri bod 6 diagramu 1.
4. Pozri bod 5 diagramu 1.
5. Ak hypotenzná terapia (body 3 a 4) nie je dostatočná na dosiahnutie účinku, zosilňuje sa buď prípravkami rauwolfie (depresia - 0,02-0,04 g perorálne alebo 10-15 mg intramuskulárne), ktoré začínajú účinkovať najskôr po 3-6 hodinách, alebo beta-blokátormi (obzidan, anaprilín) a beta-adrenergnými agonistami (partusisten atď.).

Namiesto toho sa môže použiť chlórmetiazol (antihypertenzívny, antikonvulzívny a sedatívny účinok) v dávke 2 g denne intravenózne.

6. Pozri body 2, 7, 8, 10, 12, 14 z diagramu 1.

Indikácie pre cisársky rez. Okrem vyššie uvedených:

• pretrvávajúce záchvaty, ktoré nie sú kontrolované terapiou;
• amauróza;
• odlúčenie sietnice;
• anúria;
• riziko mozgového krvácania;
• predĺžený stav kómy;
• ťažká toxikóza, ktorá nereaguje na konzervatívnu liečbu (ak nie je pôrodný kanál pripravený);
• eklampsia v prítomnosti pôrodníckej (predloženie panvy, úzka panva, veľký plod, akútna žltá atrofia pečene, komplikácie počas pôrodu, príznaky DIC, komplikovaná pôrodnícka anamnéza) alebo extragenitálnej patológie.

V prípade cisárskeho rezu sa odporúča kyretáž na odstránenie tkaniva - zdroja spazmogénnych látok. Je povinná úplná kompenzácia straty krvi, ktorá v prípade cisárskeho rezu nie je menšia ako 1 liter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]