Taktika prípravy na tehotenstvo u pacientov s antifosfolipidovým syndrómom

Ak existuje podozrenie na primárny antifosfolipidový syndróm na základe anamnézy: habituálny potrat, epizódy trombofilných komplikácií, predchádzajúce tehotenstvá s oneskoreným rastom plodu, s včasným nástupom toxikózy v druhej polovici tehotenstva, tehotenské komplikácie vo forme odlúčenia normálne umiestnenej placenty, v skorých štádiách tehotenstva s odlúčením choriónu - vykoná sa krvný test - hemostaziogram a stanovenie lupusového antikoagulancia. Pri stanovovaní lupusového antikoagulancia sa vykonáva množstvo štúdií na potvrdenie imunitnej alebo infekčnej povahy lupusového antikoagulancia, pretože v súčasnosti nemáme technické možnosti diferenciálnej diagnostiky. Vykonávame štúdie na vylúčenie infekcie, na identifikáciu infekčných príčin výskytu antifosfolipidových protilátok:

• Bakteriologické vyšetrenie cervikálneho hlienu;
• PCR diagnostika z krčka maternice - vírusy herpes simplex, cytomegalovírusy, chlamýdie, mykoplazma, ureaplazma;
• Vírus;
• Posúdenie imunitného stavu;
• Posúdenie stavu interferónu.

Okrem týchto štúdií určujeme spektrum protilátok proti fosfolipidom: protilátky proti kardiolipínu, antifosfatidylserínu, antifosfatidylinositolu, antifosfatidyletanolu, antifosfatidylcholínu, protilátky proti kyseline fosfatidylovej. Možno to nie je pre diagnostiku také dôležité, ale pre určenie taktiky liečby to môže byť významnou pomocou. Je známe, že v prítomnosti protilátok proti kardiolipínu dochádza k potratom v neskorších štádiách tehotenstva a v dôsledku komplikácií, ako je intrauterinná retardácia rastu, toxikóza druhej polovice tehotenstva. A v prítomnosti protilátok proti fosfatidylserínu a fosfatidylcholínu sa najčastejšie pozorujú skoré potraty.

Vzhľadom na to, že takmer všetci pacienti s antifosfolipidovým syndrómom majú pretrvávajúcu vírusovú infekciu, prvou fázou prípravy na tehotenstvo je antibakteriálna (ak je to potrebné na základe výsledkov bakteriologického vyšetrenia a údajov PCR), antivírusová a imunomodulačná liečba.

Liečba začína komplexmi metabolickej terapie, systémovou enzýmovou terapiou trvajúcou najmenej mesiac (Wobenzym 5 tabliet 3-krát denne); vykonáva sa normalizácia parametrov imunogramu (použitie T-aktivínu, imunofanu); normalizácia interferónového stavu použitím individuálne vybraných induktorov interferónu. Odporúča sa použitie enterosorbentov (enterosgel, recicene RD atď.).

Po terapii monitorujeme hemostázu a opätovne stanovujeme lupusový antikoagulant. Veľmi často po imunomodulačnej terapii dochádza k poklesu aktivity AFA.

Ak po liečbe pretrvávajú zmeny v hemostaziograme, je potrebné použiť antiagregačné látky a/alebo antikoagulanciá, alebo vykonať plazmaferézu. Z antiagregačných liekov sa najčastejšie a najúspešnejšie používa aspirín - inhibítor syntetázy prostaglandínov: ireverzibilne inhibuje syntézu tromboxánu A, inhibuje reakciu uvoľňovania krvných doštičiek a znižuje ich adhéziu.

Aspirín je kontraindikovaný pri žalúdočných vredoch, hypertenzii, precitlivenosti na aspirín. Užívanie aspirínu v prvom trimestri tehotenstva je predmetom diskusie, pretože jeho teratogenita nie je vylúčená, hoci väčšina výskumníkov sa domnieva, že sa môže používať v malých dávkach. Vzhľadom na zvláštnosti akumulácie aspirínu v tele by sa mal vysadiť 6-10 dní pred očakávaným pôrodom, niekedy sa môžu vyskytnúť hemoragické komplikácie u matky a plodu. Ak však na pozadí jeho užívania hrozí potrat, môže mať takýto pacient hemoragické komplikácie. Medzi vedľajšie účinky aspirínu patrí nevoľnosť, bolesť v epigastrickej oblasti, erózne a ulcerózne lézie žalúdka, alergické reakcie (s opatrnosťou pri bronchoobštrukčnom syndróme), krvácanie, trombocytopénia.

Druhou triedou antiagregačných látok sú aktivátory adenylátcyklázy a inhibítory fosfadiesterázy: kurantil, trental, prípravky kyseliny nikotínovej, antispazmodiká. Kurantil (dipyridamol) je jedným z najčastejšie používaných antiagregačných látok po aspiríne. Je dostupný vo forme tabliet alebo dražé s dávkou 25 alebo 75 mg. Curantil N sa od bežného kurantilu líši úplnejším a rýchlejším uvoľňovaním účinnej látky z liekovej formy v dôsledku zníženia obsahu hydrofóbnych látok v obale tablety, čo urýchľuje jej rozpúšťanie. Do jadra tablety sa pridávajú aj pomocné látky, ktoré zvyšujú rozpad tablety.

Curantil inhibuje aktivitu fosfodiesterázy a adenozíndeaminázy, aktivuje adenylátcyklázu, ktorá podporuje akumuláciu cAMP a adenozínu v krvných doštičkách a bunkách hladkého svalstva cievnej steny, čím zabraňuje ich inaktivácii. Zvýšenie obsahu cAMP v hladkom svalstve cievnej steny spôsobuje ich relaxáciu. S akumuláciou cAMP v krvných doštičkách sa zabraňuje ich agregácii, adhézii a uvoľňovaniu aktivátorov agregácie, koagulačných faktorov a vazokonstriktorov, zatiaľ čo vápnik sa zadržiava v membránových štruktúrach. Okrem toho kurantil ovplyvňuje metabolizmus kyseliny arachidónovej, zvyšuje syntézu prostacyklínu v cievnej stene a znižuje syntézu tromboxánu A2 v krvných doštičkách potlačením tromboxánsyntetázy. To tiež vedie k zníženiu adhézie krvných doštičiek k cievnemu endotelu, subendotelu a kolagénu poškodenej cievnej steny, čím sa zvyšuje životnosť krvných doštičiek, zabraňuje ich agregácii a blokuje uvoľňovanie bioaktívnych látok. Liek tiež zosilňuje antiagregačný a vazodilatačný účinok endotelového faktora, inhibuje agregáciu erytrocytov a v menšej miere má fibrinolytický účinok v dôsledku uvoľňovania plazminogénu z cievnej steny. Curantil nezvyšuje tonus maternice, zvyšuje prietok krvi obličkami, zlepšuje koronárny a mozgový prietok krvi, normalizuje acidobázickú rovnováhu, znižuje periférny odpor a zvyšuje kontraktilitu myokardu. Dôležitou vlastnosťou Curantilu je absencia embryotoxického účinku.

Curantil zlepšuje uteroplacentárny a fetoplacentárny prietok krvi a má tiež imunostimulačný účinok v dôsledku indukcie biosyntézy interferónu.

Kontraindikácie pre použitie Curantilu sú akútny infarkt myokardu, nestabilná angína pectoris, srdcové zlyhanie, ťažká hypotenzia, hemoragický syndróm. Vedľajšie účinky Curantilu sú nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy, tachykardia, hnačka, znížený krvný tlak, celková slabosť. Pri užívaní lieku je potrebné z jedálnička vylúčiť kávu, silný čaj a produkty obsahujúce xantín.

Tretia skupina antiagregačných liekov zahŕňa membránovo stabilizujúce liečivá: reopolyglucín a ďalšie nízkomolekulárne dextrány, ktoré tvoria monomolekulárnu vrstvu na intime a krvných prvkoch a znižujú elektrostatické napätie a agregačnú kapacitu krvných doštičiek 2 hodiny po podaní. Účinok pretrváva 24 hodín. Zaznamenáva sa zvýšenie BCC, znižuje sa viskozita krvi, fibrín sa inaktivuje precipitáciou a zvyšuje sa fibrinolytická aktivita krvi. Počas tehotenstva významne zvyšuje prietok krvi v placente.

Kontraindikácie: alergie, trombocytopénia, anúria.

Lieky neprenikajú placentou, a preto sú bezpečné počas tehotenstva. Vedľajšie účinky sú veľmi zriedkavé, ale alergia na reopolyglucín sa pozoruje zriedkavo.

Antikoagulanciá, ktoré sa môžu použiť v pôrodníckej praxi, sú prevažne nefrakcionovaný a nízkomolekulárny heparín.

Nefrakcionovaný heparín je priamo pôsobiaci antikoagulant, ktorý blokuje biosyntézu trombínu, znižuje agregáciu krvných doštičiek, inhibuje aktivitu hyaluronidázy a do istej miery aktivuje fibrinolytické vlastnosti krvi. Po subkutánnom podaní lieku sa jeho vrchol účinku pozoruje po 3-4 hodinách. Heparín nepreniká cez placentu a nemá žiadny vplyv na embryo/plod. Dávka lieku by sa mala vyberať striktne individuálne. Možné je intravenózne a subkutánne podanie. Účinnosť heparínu možno monitorovať zvýšením aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) 1,5-2,5-krát v porovnaní s normou. Medzi vedľajšími účinkami heparínu stojí za zmienku rozvoj osteoporózy, ktorá sa pozoruje pri dlhodobom užívaní heparínu aj v malých dávkach a u starších ľudí. Podľa týchto autorov bol výskyt symptomatických zlomenín chrbtice 2-3 %. Podľa Monreala a kol. (1994) sa v malej štúdii s použitím 10 000 IU heparínu počas 3-6 mesiacov zistil 15 % výskyt zlomenín chrbtice.

Približne 3 % pacientok (štúdie vykonané mimo tehotenstva), ktoré dostávali nefrakcionovaný, t. j. bežný heparín, malo imunitnú trombocytopéniu súvisiacu s IgG, ktorá môže byť niekedy sprevádzaná extrémne závažnými trombózami vyvolanými heparínom. Diagnózu imunitnej trombocytopénie je pomerne ťažké stanoviť, ale možno ju podozrievať, ak počet krvných doštičiek klesne pod > 100x109 ^/ alebo < 50 % počiatočnej hladiny 5 – 15 dní po začatí liečby heparínom. Táto komplikácia vzniká v dôsledku skutočnosti, že heparín je ovplyvnený antiheparínovým faktorom krvných doštičiek – faktorom 4 (PF4). To je spojené s tvorbou protilátok proti komplexu heparín + PF4, čo vedie k imunitnej trombocytopénii a rozvoju trombóz.

Jedným z nežiaducich vedľajších účinkov heparínu je vyčerpanie antitrombínu III pri dlhodobom užívaní heparínu, čo môže tiež vysvetliť nedostatok účinku z užívania heparínu, čo spôsobuje stav hyperkoagulácie a trombózy. Zvýšenie dávky heparínu neprináša účinok a pokračovanie v liečbe môže byť nebezpečné.

Vo veľkej kohortovej štúdii bol výskyt závažného krvácania u tehotných žien užívajúcich heparín 2 %. Autori poznamenávajú, že po poslednej injekcii môže dôjsť k predĺženému účinku heparínu dlhšie ako 28 hodín a mechanizmus tohto účinku nie je jasný, pretože heparín sa spravidla po 6 – 12 hodinách neobjavuje. V tejto súvislosti sa odporúča prestať užívať heparín jeden deň pred pôrodom. Ak k pôrodu dôjde počas užívania heparínu, je potrebné podať 1 % roztok protamínsulfátu, ktorý sa podáva pomaly intravenózne, a ak nie je možné stanoviť obsah heparínu v krvi, nemalo by sa podať viac ako jedna dávka naraz, t. j. viac ako 1 ml. Treba tiež pamätať na to, že pri monitorovaní účinku heparínu pomocou aktivovaného parciálneho tromboplastínového času (APTT) počas tehotenstva je odpoveď na heparín pomocou APTT oslabená v dôsledku zvýšeného obsahu faktora VIII a fibrinogénu. Nedostatok účinku heparínu môže lekára zavádzať, pretože hladina APTT môže byť v normálnom rozmedzí s výrazne zvýšenou hladinou heparínu.

Používaním nízkomolekulárneho heparínu sa dá vyhnúť mnohým komplikáciám. Nízkomolekulárny heparín sa získava depolymerizáciou heparínu. Zmena molekulovej hmotnosti zmenila farmakodynamiku a farmakokinetiku lieku, má vyššiu biologickú dostupnosť (98 %, nie 30 % ako heparín), dlhší polčas rozpadu, takže sa môže podávať jedenkrát denne mimo tehotenstva. Nedávne štúdie farmakokinetiky nízkomolekulárneho heparínu však ukázali, že sa u rovnakých žien výrazne líši mimo a počas tehotenstva v dôsledku zvýšenia objemu cirkulujúcej plazmy, zvýšenia rýchlosti glomerulárnej filtrácie a produkcie heparinázy v placente. Nízkomolekulárny heparín má vyššiu rýchlosť klírensu a väčší objem riedenia, takže koncentrácia nízkomolekulárneho heparínu po dosiahnutí vrcholu klesá rýchlejšie, najmä na konci tehotenstva. Preto je vhodnejšie podávať nízkomolekulárny heparín 2-krát denne, každých 12 hodín. Nízkomolekulárny heparín má oproti heparínu niekoľko výhod: nemá antitrombínové vlastnosti a nespôsobuje hypokoaguláciu, antitrombotický účinok je spojený najmä s jeho účinkom na faktor Xa a inhibítor koagulácie asociovaný s lipoproteínmi; podporuje aktiváciu fibrinolýzy; je menej náchylný na pôsobenie krvných doštičiek faktora 4, a preto nespôsobuje imunitne sprostredkovanú trombózu a zrejme ani heparínom indukovanú osteoporózu.

Monitorovanie účinnosti nízkomolekulárneho heparínu sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri použití heparínu, pomocou APTT, AVR, TEG, anti-Xa a počtu krvných doštičiek.

Mimo tehotenstva sa u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom používajú nepriame antikoagulanciá, najčastejšie warfarín, antagonista vitamínu K. Tento liek sa nemôže užívať počas tehotenstva, pretože spôsobuje malformácie (warfarínový syndróm, t. j. preniká cez placentu). Warfarín je pre embryo najnebezpečnejší počas 6. – 12. týždňa tehotenstva. Preto, ak pacientka s anamnézou tromboembolických komplikácií užívala warfarín, pri ktorom došlo k otehotneniu, potom v prvých týždňoch tehotenstva nehrozí pre embryo veľké nebezpečenstvo. Po potvrdení tehotenstva sa má liek vysadiť a nahradiť bežným alebo nízkomolekulárnym heparínom.

Najväčšiu diskusiu v literatúre vyvoláva potreba používania glukokortikoidov u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom. Určite by sa nemali používať mimo tehotenstva, pretože cyklus a ovulácia sú často narušené. Prvá skúsenosť s používaním glukokortikoidov bola publikovaná v roku 1983 (Lubbe W. a kol.), v roku 1985 (Branch D. a kol.). Použitie prednizolónu v dávke 40 – 60 mg/deň a aspirínu v dávke 70 – 80 mg/deň prinieslo dobré výsledky – priaznivý výsledok z 20 žien bol u 60 – 80 %. Podľa Pattison a Lubbeho (1991) bola liečba u väčšej skupiny žien prednizolónom úspešná u 87 % pacientok. Vedľajšie účinky prednizolónu sa však u všetkých žien prejavili vo forme Cushingovho syndrómu, výskytu akné, niektoré mali mierne infekčné komplikácie. Tento terapeutický režim používali mnohí výskumníci a všetci zaznamenali vedľajšie účinky liečby prednizolónom vrátane gestačného diabetu, hypertenzie a infekčných komplikácií. Avšak na vyvolanie takýchto komplikácií musia byť dávky glukokortikoidov vyššie ako 30 mg denne, používané dlhodobo. Zároveň existujú dôkazy o absencii nežiaducich účinkov glukokortikoidov na matku a novorodenca pri použití malých dávok 5-10 mg prednizolónu. Počas tehotenstva sa zaznamenáva zvýšená schopnosť materskej plazmy viazať glukokortikoidy, čo obmedzuje ich prechod cez placentu. Vzhľadom na vysokú enzymatickú aktivitu placentárnej bariéry a aktívnu deštrukciu v pečeni je účinok na plod nevýznamný.

Glukokortikoidy majú množstvo priaznivých účinkov: protizápalové, antialergické, protišokové atď.

Antifosfolipidové protilátky sú IgG globulíny, prenikajú placentou a majú rovnaký účinok na embryo/plod/placentu ako na telo matky - spôsobujú trombózu, infarkt placenty atď. Antikoagulačná liečba chráni matku pred tromboembolizmom, ale nie plod, pretože neprenikajú placentou. Antiagregačné látky prenikajú placentou, ale nedokážu vždy zabrániť hyperkoagulácii plazmatického článkov hemostázy.

Preto sa považuje za vhodné používať glukokortikoidy v malých dávkach, kombinovať ich s antiagregačnými látkami a antikoagulanciami, a ak účinok ich kombinovaného použitia v optimálnych a bezpečných dávkach nie je dostatočný na odstránenie antifosfolipidových protilátok, je vhodné použiť plazmaferézu. Protilátky proti fosfolipidom sa hromadia pomaly a jedna kúra plazmaferézy stačí na odstránenie patogénneho účinku antifosfolipidových protilátok takmer na 3 mesiace.

Plazmaferéza

V súčasnosti sa metódy eferentnej terapie, najmä plazmaferéza, široko používajú pri liečbe akútnych stavov a chronických ochorení v chirurgických a terapeutických nemocniciach a v poslednom čase aj v pôrodníckej a gynekologickej praxi.

Plazmaferézu prvýkrát navrhli v roku 1914 dve nezávislé skupiny autorov: Jurevič a Rosenberg a Abel a kol. (USA), ale jej klinické využitie sa začalo až v polovici 20. storočia vďaka vývoju nových technológií - centrifugácie, plastových vreciek, liniek a zariadení na kontinuálnu plazmaferézu. Termín „plazmaferéza“ je založený na gréckom koreňovom slove aferéza, čo znamená „odstránenie“, „extrakcia“. V súčasnosti je terapeutická plazmaferéza operáciou na selektívne odstránenie plazmy z periférnej krvi pacienta za účelom terapeutickej korekcie jej proteínového alebo bunkového zloženia. Terapeutická plazmaferéza sa prvýkrát použila ako prostriedok na odstránenie Y-globulínu na liečbu zvýšenej viskozity krvi pri Waldenstromovej chorobe. V súčasnosti sa plazmaferéza používa pri rôznych patologických stavoch - sepsa, syndróm masívnej deštrukcie tkaniva, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie, exogénna toxikóza, autoimunitné ochorenia, alergické stavy, atopická a infekčne závislá bronchiálna astma, astmatický stav.

Celkovo existuje približne 200 nozologických foriem, pri ktorých je plazmaferéza účinná. V závislosti od zloženia morfologického substrátu, ktorý sa má odstrániť, možno eferentné metódy terapie rozdeliť na plazmaferézu - odstránenie plazmy z periférnej krvi a cytaferézu - selektívne odstránenie rôznych bunkových prvkov z periférnej krvi. V niektorých prípadoch sa teda na korekciu bunkového zloženia krvi pri hemoblastózach a trombocytóze používa granulocytaferéza (leukocytaferéza) - odstránenie granulocytov, lymfocytaferéza - lymfocyty, blastocytaferéza - odstránenie blastových buniek, myelokaryocytaferéza - oddelenie suspenzie kostnej drene na bunkové prvky.

Možnosť odstránenia a zníženia rýchlosti tvorby imunitných komplexov, cirkulujúcich protilátok metódou terapeutickej plazmaferézy bola predpokladom pre použitie tohto postupu pri rade patologických stavov charakterizovaných poruchami imunity. Na tento účel sa vykonala terapeutická plazmaferéza na zníženie obsahu izoprotilátok u pacientok po transplantácii kostnej drene, s nekompatibilitou v systémoch Rh a ABO, lymfocytotaktických, antileukocytových protilátok, protilátok proti transplantovanej obličke. V gynekologickej praxi našla plazmaferéza uplatnenie v komplexnej terapii pacientok s panvovou peritonitídou po septických potratoch, gynekologických operáciách. Štúdie Abubakirovovej AM, Baranova II (1993) preukázali účinnosť plazmaferézy pri liečbe tehotných žien s gestózou. Fedorovová TA úspešne použila plazmaferézu na liečbu pacientok s chronickou recidivujúcou salpingooforitídou. Tsakhilova SG {1999) použila plazmaferézu pri liečbe pacientok s recidivujúcou vírusovou infekciou počas tehotenstva. Niekoľko údajov citovaných v zahraničnej literatúre o použití plazmaferézy počas tehotenstva sa týka najmä liečby akútneho stukovatenia pečene, HELLP syndrómu a trombotickej trombocytopenickej purpury.

Prvé práce o korekcii imunitných porúch u tehotných žien sa vzťahujú na použitie plazmaferézy v terapii Rh senzibilizácie na prevenciu a liečbu hemolytického ochorenia plodu a novorodenca. Na základe výsledkov získaných rôznymi autormi možno posúdiť pozitívnu úlohu plazmaferéznych postupov pri korekcii hyperimunitných porúch u žien s vysokým stupňom Rh senzibilizácie. Klinické skúsenosti ukazujú, že počet plazmaferéznych operácií, ich systematika a celkový objem exfúzie plazmy majú určitý význam. Dá sa predpokladať, že dochádza k určitému dočasnému vyčerpaniu produkcie Rh protilátok. Plazmaferéza môže významne znížiť titer Rh protilátok v krvi tehotných žien, v dôsledku čoho sa znižuje závažnosť hemolytického procesu u plodu. Prognóza pre plod je najpriaznivejšia, keď sa prejavy Rh senzibilizácie objavia po 30. týždni tehotenstva. Počas následného Rh-konfliktného tehotenstva sa však produkcia antigén-dependentných protilátok môže opäť zvýšiť, preto je v týchto prípadoch vhodné systematicky vykonávať plazmaferézu počas tehotenstva, aby sa korigoval titer Rh protilátok. Na rozdiel od Rh senzibilizácie je rýchlosť tvorby protilátok pri autoimunitných procesoch výrazne nižšia, čo vytvára predpoklady pre úspešnejšie využitie terapeutickej plazmaferézy u tehotných žien s antifosfolipidovým syndrómom ako pri Rh senzibilizácii.

Použitie plazmaferézy umožňuje normalizovať reologické vlastnosti krvi, znížiť hyperkoaguláciu, znížiť dávku kortikosteroidných liekov a heparínu, čo je obzvlášť dôležité, ak sú zle tolerované.

Rozlišujú sa tieto terapeutické účinky plazmaferézy: špecifické, nešpecifické a dodatočné.

Medzi špecifické účinky plazmaferézy patria:

• detoxikácia (eliminácia toxických látok, „odblokovanie“ prirodzených detoxikačných systémov, antioxidačný účinok - mimotelová biotransformácia toxických látok);
• rekorekcia (zníženie viskozity krvi, zvýšenie deformovateľnosti krvných buniek, zníženie agregačných charakteristík krvných buniek, zníženie celkového periférneho odporu);
• imunokorekcia (eliminácia antigénov, protilátok, CIC, imunokompetentných buniek, „odblokovanie“ imunitného systému, zmena smeru imunitnej odpovede);
• zvýšená citlivosť na exogénne a liečivé látky;
• difúzia - difúzia metabolitov z orgánov a tkanív. Medzi nešpecifické účinky plazmaferézy patria:
  • hemodynamické reakcie;
  • redistribúcia krvných buniek;
  • aktivácia endokrinného systému;
  • stresové reakcie.

Ďalšie účinky sú určené účinkom infúzie, transfúzie a liečivých prípravkov potrebných pre plazmaferézny postup. Použitie transfúznych a liečivých programov umožňuje zosilniť terapeutický účinok plazmaferézy a zároveň zmierniť negatívny vplyv tohto postupu.

Existujú rôzne modifikácie plazmaferézy - kaskádovej plazmafiltrácie, ktorej princíp spočíva v izolácii plazmy na primárnom filtri, z ktorej sa na sekundárnom filtri odstraňujú vysokomolekulárne látky (bielkoviny, lipoproteíny, cirkulujúce imunitné komplexy - CIC). U pacientov s neuroendokrinnými poruchami, diencefalickým syndrómom, obezitou majú osobitnú hodnotu špecifické sorpčné metódy vyvinuté v posledných rokoch, najmä LDL-aferéza, ktorá umožňuje odstránenie aterogénnych lipoproteínov s nízkou hustotou, cholesterolu, triglyceridov. Rozdiel medzi plazmaferézou a plazmafiltráciou spočíva v jednoduchosti potrebného vybavenia, relatívnej lacnosti, absencii potreby starostlivej heparinácie pacientov, katetrizácie veľkých kmeňových žíl.

Na vykonávanie prerušovanej diskrétnej plazmaferézy sa používajú chladené centrifúgy „R-70“, „R-80“, „Juan“ – Francúzsko, plastové vrecká a nádoby „Gemakon-500“, „Gemakon-500/300“ s citrátovým konzervačným prostriedkom – glugicirom, zariadenia spoločností „Gemonetik“, „Dideko“, „Baxter“, PF-01, založené na využití gravitačných síl.

Technika plazmaferézy

Plazmaferéza sa môže vykonávať pomocou prerušovanej (diskrétnej) alebo gravitačne riadenej metódy kontinuálneho toku.

Technika prerušovanej plazmaferézy je nasledovná:

1. Punkcia ulnárnej žily;
2. Zavedenie plazmatických substitučných kryštaloidných a koloidných roztokov. Pomer objemu odstránenej plazmy k objemu plazmatických substitučných roztokov by mal byť aspoň 1:1,2 - mimo tehotenstva, počas tehotenstva 1:2. V II. a III. trimestri tehotenstva je vhodné zaviesť do programu plazmatických substitučných prípravkov aj proteínové prípravky - 100 ml 10% roztoku albumínu.
3. Výpust krvi (400 – 500 ml) do plastových nádob, ako napríklad „Gemakon-500/300“.
4. Oddelenie krvných elementov od plazmy sa vykonáva v chladenej centrifúge v režimoch mäkkej centrifugácie pri rýchlosti 3500-5000 ot./min.
5. Separácia plazmy do satelitného vaku;
6. Reinfúzia krvných buniek zriedených fyziologickým roztokom.

Odporúča sa postup opakovať 2-3 krát, čo umožňuje odobrať 600-900 ml plazmy v 1 sedení (bez hemokonzervantu). Liečebný cyklus pozostáva z 3 sedení plazmaferézy. Indikácie pre opakovanú kúru plazmaferézy sú výsledky klinického a laboratórneho vyšetrenia každého pacienta.

Na rozdiel od intermitentnej plazmaferézy vyžaduje kontinuálna plazmaferéza katetrizáciu dvoch žíl. Jeden venózny prístup je potrebný na zavedenie infúznych médií, druhý na pripojenie k separátoru krvi. Pacientova krv vstupuje do rotora centrifúgy, kde sa separuje, niektorými hadičkami sa odstraňuje plazma a inými sa odstraňujú tvarované elementy, ktoré sa zmiešajú s roztokmi nahrádzajúcimi plazmu a tie sa vracajú do krvného obehu pacienta druhou žilou. Kontinuálny postup je zabezpečený neustálou prevádzkou rotora. Počas postupu sa intravenózne podáva 5 – 10 tisíc dávok heparínu, aby sa zabránilo tvorbe trombov. Kontinuálna plazmaferéza využíva špeciálny systém hadíc, zberných vakov (nádob), antikoagulačného roztoku obsahujúceho citrát sodný a dextrózu, kryštaloidov, koloidných a proteínových roztokov. Na kompenzáciu deficitu v BCC sa infúzne médiá rôznych smerov účinku zavádzajú individuálne v každom prípade, berúc do úvahy indikácie.

Kontraindikácie plazmaferézy

1. Výrazné organické zmeny v kardiovaskulárnom systéme;
2. Anémia (hemoglobín pod 100 g/l);
3. Hypoproteinémia (hladina bielkovín pod 55 g/l);
4. Hypokoagulácia;
5. Stavy imunodeficiencie;
6. Alergické reakcie na antikoagulanciá, koloidné a proteínové prípravky.

Relatívnymi kontraindikáciami sú nedostatočný venózny prístup a akútna flebitída periférnych žíl.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikácie spojené s plazmaferézou

1. Kolaptoidné stavy sú spravidla dôsledkom nedostatočnej plazmatickej náhrady objemu odstránenej plazmy u pacientov s hypotenziou. Ak dôjde ku kolapsu, je potrebné zastaviť odber plazmy a vykonať infúznu terapiu kryštaloidnými, koloidnými a proteínovými prípravkami.
2. Alergické reakcie na zavedenie infúzneho média. V takýchto situáciách sa podávanie roztokov zastaví a indikuje sa použitie antihistaminík a kortikosteroidov.
3. Anémia a príznaky angíny pectoris. U pacientov s anémiou je potrebné starostlivo zvážiť kontraindikácie plazmaferézy, v prípade ťažkej anémie - zavedenie čerstvo pripravenej erytrocytovej hmoty a predpisovanie antianemických liekov.
4. Poruchy elektrolytového zloženia krvi (hypokalcémia, hypokaliémia), ktoré sa môžu prejaviť ako srdcová arytmia. Monitorovanie hladín elektrolytov a korekcia akýchkoľvek vzniknutých porúch sú povinné.

V literatúre sa opisujú aj komplikácie ako pľúcny edém a akútne srdcové zlyhanie v reakcii na zavedenie veľkých objemov nízkomolekulárnych roztokov u pacientok s extragenitálnou patológiou. Vyššie uvedené komplikácie diktujú potrebu dôkladného vyšetrenia žien pred zákrokom - určenie indikácií pre jeho vymenovanie, prísne dodržiavanie práv, plazmaferéza, prítomnosť vyškoleného a vysoko kvalifikovaného personálu.

Naše skúsenosti s používaním intermitentnej plazmaferézy u pacientok s antifosfolipidovým syndrómom naznačujú normalizáciu hemostatických, imunologických a biochemických parametrov, detoxikačný účinok, čo dáva dôvod na jej využitie na optimalizáciu liečby u žien s habituálnym potratom. Výskum v tomto smere bude prebiehať v budúcnosti, čo nám môže umožniť študovať a rozšíriť možnosti využitia eferentných terapeutických metód v pôrodníckej praxi.

V štádiu prípravy na tehotenstvo sa teda vykonáva antibakteriálna, antivírusová, imunomodulačná liečba a normalizácia parametrov hemostaziogramu, po ktorých je tehotenstvo povolené. Od II. fázy očakávaného plodného cyklu predpisujeme 5 mg prednizolónu alebo 1 tabletu metipredu užívanú ráno po raňajkách, aby sa znížil účinok prednizolónu na nadobličky.

2 dni pred očakávanou menštruáciou si urobte tehotenský test a ak je test pozitívny, vykonajte hemostaziogram a zistite hladinu lupusového antikoagulantu.

Základom pre stanovenie autosenzitivity na ľudský choriový gonadotropín je habituálny potrat, anamnéza umelých potratov, užívanie gonadotropných liekov na stimuláciu ovulácie; infekčné a alergické ochorenia a komplikácie.

Príprava na tehotenstvo sa vykonáva podobne ako v prípade senzibilizácie na fosfolipidy. Charakteristickým znakom je potreba korekcie deficitu luteálnej fázy, ktorý sa častejšie pozoruje pri senzibilizácii na anti-CG. Odporúča sa vykonávať kúry systémovej enzýmovej terapie. Poruchy hemostázy u pacientok tejto kategórie mimo tehotenstva sa pozorujú veľmi zriedkavo, ale ak existujú, je vhodné predpísať antiagregačné látky a/alebo antikoagulanciá. Glukokortikoidy (prednizolón, metylprednizolón) sa predpisujú v druhej fáze cyklu po ovulácii, určenej rektálnym teplotným grafom. Dávka sa vyberá individuálne, berúc do úvahy hladinu protilátok, záťaž anamnézy a individuálnu toleranciu. Spravidla sa 5 alebo 10 mg prednizolónu ráno po raňajkách. Dávky 15 mg sa predpisovali extrémne zriedkavo pri veľmi vysokých hladinách protilátok.

Príprava na tehotenstvo umožňuje znížiť percento komplikácií v prvom trimestri: hrozbu potratu, rozvoj chronickej DIC, trvanie antitrombotickej liečby a znížiť dávky glukokortikoidov.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]