Manažment neúplnej luteálnej fázy mimo tehotenstva

Funkčné diagnostické testy odhalili neúplnú luteálnu fázu.

Infekcia ako príčina chronickej endometritídy, ktorá môže byť sprevádzaná neúplnou luteálnou fázou, je vylúčená. Nie sú prítomné vnútromaternicové zrasty, ale môže sa vyskytnúť hypoplázia maternice, genitálny infantilizmus a malformácie maternice bez isthmicko-cervikálnej insuficiencie. Karyotypové znaky môžu, ale nemusia byť prítomné. Nie je prítomná kompatibilita podľa HLA systému. Nie sú prítomné autoimunitné poruchy (lupus antikoagulant, anti-CG atď.). Súčasne s neúplnou luteálnou fázou je znížený obsah progesterónu v strede luteálnej fázy cyklu.

Na prípravu na tehotenstvo sa môže použiť cyklická hormonálna terapia. Predpisovanie iba gestagénových liekov v druhej fáze cyklu nebude stačiť, pretože znížená hladina progesterónu je najčastejšie spôsobená nízkou hladinou estrogénov v prvej fáze cyklu v dôsledku tvorby defektného folikulu. V súčasnosti sa na cyklickú hormonálnu terapiu odporúča používať Femoston. Femoston je kombinovaný dvojfázový liek obsahujúci mikronizovaný 17beta-estradiol (2 mg) ako estrogénovú zložku a dydrogesterón (Duphaston) 10 mg ako gestagénovú zložku. Dydrogesterón (Duphaston) nemá androgénny ani anabolický účinok, zabezpečuje plnú sekrečnú aktivitu endometria, pomáha udržiavať priaznivý účinok estrogénov na lipidový profil krvi a nemá negatívny vplyv na metabolizmus sacharidov. Femoston sa predpisuje v 1 tablete nepretržite počas 28 dní cyklu. Liek je počas tehotenstva kontraindikovaný kvôli estrogénovej zložke, ale ak dôjde k otehotneniu, nie je dôvod na obavy, pretože dávka Duphastonu 10 mg nenarúša proces ovulácie a tento liek sa môže používať počas tehotenstva.

Na rozdiel od mnohých hormonálnych liekov Femoston neovplyvňuje hemostázu a nespôsobuje trombofilné komplikácie.

Pri absencii Femostonu alebo kvôli jeho vysokým nákladom sa môže použiť kombinovaná hormonálna liečba s mikrofolínom a progesterónom.

Použitie Duphastonu ako monolieku na NLF (účinný pri perorálnom podaní, môže sa používať až do 20. týždňa tehotenstva), sa používa perorálne. Bezpečný a dobre tolerovaný, pretože je priestorovým izomérom prirodzeného progesterónu.

Mikrofolín (etinylestradiol) je syntetický estrogénový liek (tablety obsahujú 50 mcg) predpisovaný od 5. dňa cyklu v dávke 50 mcg denne. Od 15. do 18. dňa cyklu sa k 1 tablete mikrofolínu pridáva progesterón v dávke 10 mg intramuskulárne (roztok progesterónu oleosoe 0,5% - 2,0) a od 18. do 26. dňa cyklu už len progesterón v dávke 10 mg denne. Namiesto injekčného progesterónu môžete v tie isté dni použiť duphaston v dávke 10 mg 2-krát denne alebo utrogestan 100 mg 2-krát denne.

Utrozhestan je liek, ktorý je úplne identický s prírodným progesterónom. Mikronizovaná forma poskytuje maximálnu biologickú dostupnosť pri perorálnom aj intravaginálnom užívaní. Počas tehotenstva sa vaginálna forma najčastejšie používa (1 kapsula 2-3 krát denne) kvôli jej pomerne vysokej absorpcii, primárnemu prechodu endometriom, vysokej účinnosti a jednoduchému použitiu. Utrozhestan, podobne ako endogénny progesterón, má schopnosť kontrolovať hladiny androgénov, čo má zásadný význam pre sexuálnu diferenciáciu plodu.

Utrozhestan nemá antigonadotropnú aktivitu, neovplyvňuje lipidový profil, krvný tlak, metabolizmus sacharidov; vďaka výraznému antialdosterónovému účinku nespôsobuje zadržiavanie tekutín v tele. Hlavné metabolity Utrozhestanu sú nerozoznateľné od metabolitov endogénneho progesterónu.

Norcolut sa v súčasnosti neodporúča používať na prípravu na tehotenstvo, je menej účinný z hľadiska sekrečnej transformácie, ovplyvňuje hemostázu, spôsobuje hyperkoaguláciu a sklon k trombóze a má nepriaznivý vplyv na embryo, ak dôjde k počatiu počas liečebného cyklu.

Cyklická terapia sa predpisuje počas 2-3 cyklov pod kontrolou rektálnych teplotných grafov. Spolu s hormonálnymi liekmi sa predpisujú vitamíny pre tehotné ženy a kyselina listová tak, aby celková dávka kyseliny listovej bola 400 mcg.

V prípade miernych prejavov NLF a striedania cyklov s NLF s normálnymi cyklami sa môže príprava na tehotenstvo vykonať estrogén-gestagénovými liekmi podľa bežnej schémy pre antikoncepciu. Liečba sa vykonáva počas 2 cyklov. Počas liečebného obdobia je ovulácia inhibovaná a po vysadení lieku sa pozoruje ribaum efekt, dochádza k úplnej ovulácii a úplnému vývoju žltého telieska, čo zabezpečuje sekrečnú transformáciu endometria a jeho prípravu na implantáciu embrya.

Ak nie je možné normalizovať druhú fázu cyklu pomocou vyššie uvedených metód, v posledných rokoch sa na prípravu na tehotenstvo úspešne používa stimulácia ovulácie klostilbegidom alebo klomiféncitrátom.

Racionálnym základom liečby deficitu fázy II je zabezpečenie úplnej ovulácie, pretože u väčšiny žien je deficit luteálnej fázy dôsledkom nedostatočného dozrievania folikulov.

Mechanizmus stimulácie ovulácie klomiféncitrátom možno schematicky znázorniť takto: klomiféncitrát súťaží s 17beta-estradiolom a blokuje receptory závislé od rutestrogénu v hypotalame, ktorý stráca schopnosť reagovať na endogénne estrogény. Podľa mechanizmu negatívnej spätnej väzby sa zvyšuje syntéza a uvoľňovanie hypofyzárnych gonadotropínov (FSH a LH) do krvného obehu, čo stimuluje dozrievanie folikulov a estrogénov. Po dosiahnutí kritickej hladiny estrogénov v krvi sa podľa mechanizmu pozitívnej spätnej väzby vydá signál na začiatok cyklického ovulačného vrcholu LH. V tomto čase blokujúci účinok klomiféncitrátu na estrogénové receptory v hypotalame končí a hypotalamus opäť reaguje na endogénny steroidný signál.

U pacientok s potratom s NLF by sa mala stimulácia ovulácie vykonávať opatrne, pretože väčšina z nich má vlastnú ovuláciu. Tento typ terapie by sa mal používať, keď sa anovulácia strieda s NLF. Liečba sa predpisuje v dávke 50 mg od 5. dňa cyklu, 1-krát denne počas 5 dní. Vedľajšie účinky pri užívaní citrátu klomifénu sú zriedkavé a najmä pri užívaní vysokých dávok. Najčastejšou komplikáciou je zväčšenie vaječníkov a tvorba cýst. Zriedkavo sa môžu vyskytnúť sťažnosti na bolesť v podbrušku, nepríjemné pocity v mliečnych žľazách, nevoľnosť, bolesť hlavy. Po vysadení lieku všetky javy zvyčajne rýchlo ustúpia.

Pre správne posúdenie účinnosti terapie, určenie času ovulácie a následne tehotenstva je vhodné sledovať povahu bazálnej teploty. Na diagnostiku najzávažnejšej komplikácie po stimulácii ovulácie - ovariálnej hyperstimulácie - je vhodné vykonať ultrazvuk a stanoviť hladinu estrogénov.

Liečba klomiféncitrátom by sa nemala vykonávať dlhšie ako 3 cykly po sebe a zvyšovanie dávky je nevhodné. Pri absencii ovulačného vrcholu (podľa rektálneho teplotného grafu) na 14. – 15. deň cyklu niektorí autori odporúčajú pri dobrej hladine estrogénu predpísať zavedenie ľudského choriového gonadotropínu v dávke 5 – 10 000 jednotiek. Pri absencii ovulácie sa ľudský choriový gonadotropín opakuje v rovnakej dávke po 1 – 2 dňoch. V týchto prípadoch ľudský choriový gonadotropín dopĺňa alebo nahrádza prudký nárast LH.

V prípade NLF, ale s normálnymi hladinami hormónov (progesterón a estrogény) v II. fáze cyklu, je NLF najčastejšie spôsobená poškodením receptorového aparátu endometria. Liečba NLF v tejto situácii hormonálnymi liekmi je neúčinná. Veľmi dobré výsledky sa podľa našich pozorovaní dosiahli liečbou Ca elektroforézou, počnúc 5. dňom cyklu - 15 procedúr. Túto metódu je možné použiť 2 cykly po sebe.

Dobré výsledky sa dosiahli použitím elektromagnetického poľa s výkonom 0,1 mW/cm a frekvenciou 57 GHz s expozíciou 30 minút počas 10 dní prvej fázy menštruačného cyklu. Zaznamenalo sa zvýšenie hladiny progesterónu, normalizácia antioxidačnej aktivity plazmy a výskyt sekrečnej transformácie endometria.

Dobré výsledky sa dosiahli pomocou akupunktúry.