Sekundárne zastavenie dilatácie krčka maternice

Sekundárne zastavenie dilatácie krčka maternice možno zaznamenať, keď sa počas obdobia maximálneho vzostupu Friedmanovej krivky v aktívnej fáze pôrodu dilatácia zastaví na 2 hodiny alebo dlhšie.

Diagnostika

Diagnóza sekundárnej zástavy cervikálnej dilatácie vyžaduje najmenej dve vaginálne vyšetrenia s odstupom 2 hodín, ktoré potvrdia absenciu dilatácie počas tohto obdobia. Zástava sa musí zaznamenať počas fázy maximálneho vzostupu krivky cervikálnej dilatácie, aby sa predišlo zámene s predĺženou latentnou fázou (abnormalita, ktorá nastáva, keď fáza maximálneho vzostupu ešte nezačala) alebo predĺženou retardáciou (abnormalita, ktorá nastáva, keď fáza maximálneho vzostupu skončila).

[ 1 ], [ 2 ]

Frekvencia

Najčastejšou abnormalitou pozorovanou počas aktívnej fázy pôrodu je sekundárna zástava dilatácie krčka maternice, ktorá sa pozoruje u 6,8 % prvorodičiek a 3,5 % viacrodičiek. Podľa E. Friedmana a kol. (1978) sa pozoruje o niečo častejšie - u 11,7 % prvorodičiek a 4,8 % u viacrodičiek. V každom prípade je táto abnormalita pôrodu častejšia u prvorodičiek a často je súčasťou situácií, keď sa súčasne pozoruje niekoľko abnormalít pôrodu.

Dôvody

Pri sekundárnej zástave krčka maternice v dôsledku dilatácie je etiologickým faktorom rozdiel medzi veľkosťami plodu a panvy matky v približne 50 % prípadov. Takáto vysoká frekvencia rozdielov si vyžaduje prísne posúdenie pomeru veľkostí plodu a panvy matky v každom prípade, keď sa zistí táto anomália pôrodu. Ďalším etiologickým faktorom je nesprávna poloha hlavy plodu, ako aj nadmerná anestézia a regionálna anestézia. Pomerne často sa pozoruje kombinácia dvoch alebo viacerých z týchto faktorov vrátane rozdielov.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Predpoveď

Vysoká frekvencia rozdielov vo veľkosti plodu a panvy u rodiacich žien so sekundárnou zástavou krčka maternice nás núti hovoriť opatrne o prognóze týchto stavov. Pomocou pelvimetrie je možné určiť prítomnosť absolútneho rozdielu vo veľkosti u 25 – 30 % žien s touto anomáliou pôrodu. Po pomerne aktívnom pokuse o normalizáciu priebehu pôrodu sa ukazuje, že ďalších 10 – 15 % rodiacich žien (z ktorých väčšina má hraničný rozdiel medzi veľkosťou panvy plodu a matky) nepociťuje účinok liečby a vyžadujú ukončenie pôrodu cisárskym rezom. Zvyšok rodiacich žien (približne 55 %) ukončuje pôrod prirodzenými pôrodnými cestami.

Manažment pôrodu začína určením pomeru veľkostí plodu a panvy matky, aby sa potvrdila prítomnosť rozdielu a vylúčila zbytočná a potenciálne nebezpečná stimulácia pôrodu.

Najdôležitejšou klinickou technikou používanou na posúdenie pomeru plodu k panve matky (existujúce metódy na posúdenie disproporcie medzi plodom a panvou matky - roentgenopelviometria, echografia, nukleárna magnetická rezonancia atď. - nie sú dostatočne citlivé) je test navrhnutý Gillisom a Mullerom. Na jeho vykonanie pôrodník vykoná vaginálne vyšetrenie pred kontrakciou alebo na jej samom začiatku. Keď kontrakcia dosiahne svoj vrchol, pokúsi sa zatlačiť predkladajúcu sa časť plodu do malej panvy tlakom voľnej ruky na fundus maternice. Súčasne sa rukou zavedenou do vagíny pokúsi určiť možný zostup predkladajúcej sa časti plodu do malej panvy rodiacej ženy tlakom voľnej ruky lekára na brušnú stenu v oblasti fundusu maternice. Ak sa predkladajúca sa časť pohybuje veľmi málo alebo sa vôbec nehýbe, potom je pravdepodobnosť rozdielu medzi veľkosťami plodu a panvy matky veľmi vysoká. Ak sa prezentujúca časť ľahko presunie do malej panvy, potom je tento rozdiel nepravdepodobný.

U rodiacich žien so sekundárnou zástavou pôrodu a obmedzenou pohyblivosťou plodu počas Gillies-Mullerovho testu sa odporúča vykonať vyšetrenie pomocou röntgenovej pelvimetrie, ktorá umožňuje diagnostikovať absolútny rozdiel medzi veľkosťami plodu a panvy matky a vylúčiť ďalšie pokusy o vaginálny pôrod u približne 1/3 rodiacich žien so sekundárnou zástavou krčka maternice. Ďalšia 1/3 rodiacich žien má hraničné hodnoty a 1/3 nemá žiadny rozdiel vo veľkosti. Ak sa potvrdí klinický rozdiel, je potrebné bez ďalšieho odkladu vykonať pôrod cisárskym rezom.

Ak sa veľkosti panvy a hlavičky plodu zhodujú (pozitívny Gillisov-Mullerov test, pelvimetria), je potrebná stimulácia pôrodu pomocou internej hysterografie, priamej fetálnej elektrokardiografie a stanovenia aktuálneho pH z hlavičky plodu. Väčšina týchto rodiacich žien má zníženú aktivitu maternice a rozumné použitie oxytocínu umožňuje eliminovať poruchy spojené s ukončením pôrodu, ako aj dosiahnuť normálny pôrod plodu.

Niektoré pôrodnice so sekundárnou zástavou krčnej dilatácie a normálnymi alebo hraničnými výsledkami pelvimetrie (pri Gillisovom-Mullerovom teste aj pri röntgenovom vyšetrení) majú pomerne dobrú pôrodnú aktivitu (kontrakcie každé 2-2,5 minúty trvajúce 60 sekúnd; tlak vo vrchole kontrakcie je viac ako 50 mm Hg). Existujú protichodné názory na liečbu takýchto tehotných žien.

Niektorí pôrodníci považujú aktivitu maternice pri tejto patológii za celkom uspokojivú a dodatočnú stimuláciu za nežiaducu a niekedy dokonca nebezpečnú. Podľa iných je aktivita maternice znížená, pretože nevedie k dostatočnému otvoreniu krčka maternice; pri absencii disproporcie medzi veľkosťami panvy a hlavy plodu u týchto rodiacich žien je v mnohých prípadoch možná úspešná opatrná (!) stimulácia, pretože použitie oxytocínu u rodiacich žien s dostatočne účinnou pôrodnou aktivitou môže byť nebezpečné a malo by sa vykonávať s mimoriadnou opatrnosťou.

Liečba sa má začať oxytocínom v dávke 0,5 mIU/min a ak sa pri dôkladnom vyšetrení nepreukážu žiadne známky hyperstimulácie alebo ohrozujúceho stavu plodu, dávka sa môže pravidelne zvyšovať o 0,5 mIU/min v 20-minútových intervaloch. V takýchto prípadoch sa maximálna dávka 0,5 mIU/min nemá prekročiť.

Pri tomto manažmente rodiacich žien vyvstáva otázka - ako dlho a v akom množstve by sa mal oxytocín podávať na zvýšenie aktivity pôrodu. Takmer všetky rodiace ženy pociťujú účinok do 6 hodín po stimulácii, hoci 85 % z nich má pozitívnu reakciu už v prvých 3 hodinách. Pozitívna reakcia na stimuláciu sa vyznačuje objavením sa zvýšenia krivky dilatácie krčka maternice. Preto 3-hodinové obdobie normálnej aktivity maternice (po zástave) vytvára dostatočné podmienky na obnovenie pôrodu u rodiacich žien so sekundárnou zástavou dilatácie krčka maternice, ktoré dostávajú liečbu oxytocínom.

Ak po 3-hodinovej stimulácii a aktívnejšom pôrode nedôjde k ďalšiemu roztiahnutiu krčka maternice, ďalšie pokusy o dosiahnutie vaginálneho pôrodu sú neopodstatnené a pôrod by sa mal dokončiť cisárskym rezom.

Pri dobrom účinku oxytocínovej stimulácie môže byť vzostup krivky dilatácie krčka maternice po ukončení pôrodu rovnaký alebo dokonca vyšší ako pred ním. V týchto prípadoch je prognóza priaznivá a existujú všetky možnosti pre vaginálny pôrod.

Ak sa nedostaví žiadna odpoveď na oxytocín alebo je nárast krivky dilatácie krčka maternice menší ako pred zastavením, situáciu je potrebné vážne prehodnotiť, pretože v mnohých takýchto prípadoch sa pri prvom vyšetrení prehliadol rozdiel medzi rozmermi panvy plodu a matky. Gilliesov-Mullerov manéver by sa mal zopakovať a výsledky röntgenových snímok a pelvimetrie by sa mali starostlivo analyzovať, aby sa určil zdroj chyby. Spravidla sa zistí disproporcia medzi panvou a hlavou plodu a musí sa vykonať cisársky rez.

Existujú určité rozdiely v povahe a výsledku sekundárnej zástavy cervikálnej dilatácie v závislosti od času jej vývoja v procese pôrodu. Včasná zástava je v skutočnosti často spojená s rozdielom medzi veľkosťou plodu a panvy matky a vyžaduje chirurgický zákrok oveľa častejšie ako zástava, ku ktorej dochádza v aktívnej fáze pôrodu. Okrem toho, keď je počas včasnej zástavy dobrá odpoveď na stimuláciu oxytocínom, nárast krivky cervikálnej dilatácie po zástave je zvyčajne vyšší ako pred ňou a existuje vynikajúca šanca na vaginálny pôrod. Inými slovami, včasná zástava je zriedkavo prístupná korekcii, ale tie prípady, v ktorých je dobrá odpoveď na oxytocín, majú priaznivú prognózu.

Ak sa rozširovanie krčka maternice opäť zastaví, pôrod by sa mal dokončiť cisárskym rezom, pokiaľ nie je možné preukázať prítomnosť iných faktorov ako nekompatibility (epidurálna anestézia, predávkovanie sedatívami), ktoré mohli spôsobiť opätovné zastavenie.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]