Regulácia pracovnej činnosti v jej anomáliách

Použitie antispazmodík

Vznik domácej vedy o používaní antispazmodík v pôrodníckej praxi má sedemdesiat rokov. Už v roku 1923 akademik A. P. Nikolajev navrhol používať antispazmodikum odporúčané profesorom V. F. Snegirevom na dysmenoreu - indické konope - na úľavu od bolesti počas pôrodu. O niečo neskôr, ako zdôrazňuje A. P. Nikolajev (1964), sa rozšírila belladonna a spazmalgin.

V súčasnosti existuje množstvo vysoko účinných domácich aj zahraničných antispazmodík. Zároveň z nekonečného množstva rôznych liekov študovaných a používaných v uplynulých rokoch možno v súčasnosti navrhnúť len niekoľko, ktoré obstáli v skúške rozšírenej praxe na základe ich účinnosti, neškodnosti pre matku aj dieťa a jednoduchosti použitia. Napríklad spomínané indické konope, ktoré podľa moderných predstav patrí do skupiny trankvilizérov („fantázií“), nemá z terapeutického hľadiska žiadny význam, ale je dôležité z toxikologického hľadiska.

Po rozsiahlej diskusii a návrhu množstva antispazmodík na použitie v pôrodníckej praxi sa vedci následne pokúsili načrtnúť rozsah stavov v pôrodníctve, pri ktorých je použitie antispazmodík najvhodnejšie. Nadmerné používanie antispazmodík však nemožno považovať za opodstatnené. Platí to najmä pre tie lieky, ktoré sú zároveň pomerne dobrými analgetikami (promedol, lieky zo skupiny morfínu atď.) a môžu viesť k útlmu dýchacieho centra u novorodencov, ak boli tieto lieky podané menej ako hodinu pred narodením dieťaťa.

Možno teda predpokladať, že u mnohých rodiacich žien je použitie antispazmodík jednou z metód racionálneho riadenia pôrodu. Množstvo narkotík, analgetík, antispazmodík a ich kombinácií v súvislosti s ochranným účinkom na motorickú aktivitu maternice nadobúda profylaktickú hodnotu pri niektorých typoch nedostatočnosti pôrodnej
činnosti maternice a prevencii predĺženého pôrodu.

V súčasnej fáze existujú značné príležitosti na riešenie problému prevencie predĺženého pôrodu a včasnej korekcie kontraktilnej dysfunkcie maternice pomocou moderných antispazmodík. Teda použitím promedolu a iných látok.

V ruskej pôrodníckej literatúre po prvýkrát otázku urýchlenia normálneho pôrodu nastolili A. P. Nikolaev, K. K. Skrobansky, M. S. Malinovsky a E. I. Kvater.

K. K. Skrobansky (1936) uznal myšlienku urýchlenia pôrodu za mimoriadne cennú, ale odporúčal ju realizovať iba šetrnými, netraumatickými metódami dostupnými v modernom pôrodníctve.

AP Nikolaev (1959), ktorý prikladá veľký význam používaniu antispazmodík v pôrodníckej praxi, sa domnieva, že sú základom úľavy od bolesti vyvolanej liekmi počas pôrodu.

V podstate je predpisovanie antispazmodík indikované:

• ženy v rodiacom štádiu, ktoré absolvovali kompletnú psychoprofylaktickú prípravu, ale vykazujú známky slabosti, nerovnováhy nervového systému; tie, ktoré absolvovali buď neúplnú, alebo neuspokojivú prípravu; nakoniec, pripravené ženy v rodiacom štádiu so známkami celkovej hypoplázie alebo nedostatočného vývoja pohlavných orgánov, veľmi mladé a staršie ženy. V takýchto prípadoch sa antispazmodiká používajú na začiatku kulminačnej fázy dilatačného obdobia za účelom prevencie pôrodných bolestí a len čiastočne na ich odstránenie, teda na terapeutické účely;
• ženy v pôrode, ktoré neabsolvovali psychoprofylaktický tréning, či už ako samostatný liek proti bolesti, ktorá sa už vyvinula, alebo ako prostriedok, ktorého použitie slúži ako podklad pre úspešnejší a úplnejší účinok iných liekov proti bolesti. V týchto prípadoch by sa mali antispazmodiká používať spravidla pri rozšírení krčka maternice o 4 cm alebo viac. V oboch prípadoch majú tieto lieky výrazný pozitívny účinok a výrazne prispievajú k menej bolestivému priebehu pôrodu, najmä preto, že mnohé z nich, ako napríklad promedol, majú spolu s antispazmodickými vlastnosťami aj viac či menej výrazné analgetické a čiastočne narkotické vlastnosti.

Najrozšírenejšie antispazmodiká v 60. rokoch boli typu lidolu, ktorý sa už nevyrába a namiesto neho sa syntetizoval účinnejší liek - promedol, ktorý má väčšiu (2-5-násobnú) účinnosť a nemá toxické vedľajšie účinky.

V zahraničí sa stále používajú analógy lidolu - dolantín, petidín, demerol, dolasal. Petidín sa obzvlášť rozšíril. Výskumy ukazujú, že neexistujú spoľahlivé rozdiely v psychickom stave žien, ktoré absolvovali psychoprofylaktickú prípravu na pôrod, a tých, ktoré ju neabsolvovali. To sa dá pravdepodobne vysvetliť na jednej strane nedostatočne dôkladnou psychoprofylaktickou prípravou (2-3 rozhovory). Na druhej strane, samozrejme, určitý význam môže mať aj fakt, že sila verbálneho vplyvu nie je vždy dostatočná na zmenu charakteru emocionálnych a psychických reakcií tehotných žien a rodiacich žien požadovaným smerom.

Okrem toho sme identifikovali vzťah medzi psychosomatickým stavom tehotnej ženy a rodiacej ženy a povahou kontraktilnej aktivity maternice. Na základe toho je potrebné širšie študovať možnosti korekcie kontraktilnej funkcie maternice centrálnymi anticholinergikami, ako je spazmolytín, ktorý má antispazmodický a trankvilizačný účinok, ako aj deriváty benzodiazepínového radu (sibazon, fenazepam, nozepam), ktoré môžu byť preventívnym opatrením proti abnormalitám v pôrode.

Niektorí lekári odporúčajú používať viac liekov, ako je tifen, aprofén. V tomto prípade sa najrýchlejší a najúplnejší antispazmodický a analgetický účinok dosiahne kombináciou aprofénu (1% roztok - 1 ml) s promedolom (1-2 ml 2% roztoku), keď sa vyššie uvedené lieky a ich kombinácie vstrekujú priamo do hrúbky zadného okraja krčka maternice.

Podávanie liekov v stanovenej dávke, keď je krčok maternice vzdialený od seba 2,5-3 prsty (5-6 cm), zvyčajne zabezpečí „mäkké“, mierne bolestivé a pomerne rýchle (až úplné) otvorenie v priebehu 1-3 hodín. Výhodou priameho podávania liekov do hrúbky krčka maternice, a konkrétne do jeho zadného pera, je, že tento je veľmi bohatý na citlivé interoreceptory. Podráždenie interoreceptorov krčka maternice reflexne spôsobuje, že zadná hypofýza uvoľňuje oxytocín do krvi (Ferpossonov fenomén, 1944). V dôsledku toho táto metóda podávania antispazmodických látok nielenže neoslabuje kontraktilnú aktivitu maternice, ale ju dokonca zvyšuje. Okrem toho pri podávaní liekov do zadného pera krčka maternice dochádza k ich veľmi rýchlej a úplnej absorpcii, pretože sa tu nachádza bohatá sieť žilových ciev a látky, ktoré do nej vstupujú, nie sú ničené pečeňou, pretože obchádzajú portálny obeh.

V tejto súvislosti je dôležité zvážiť údaje o periférnej neuroendokrinológii cervikálneho autonómneho nervového systému. Diskutujú sa údaje o spojení medzi sympatickým cervikálnym predným gangliom a mediobazálnym hypotalamom, ako aj nové experimentálne údaje, ktoré ukazujú, ako periférny autonómny nervový systém cervikálnej oblasti moduluje aktivitu endokrinných orgánov. Autori prezentujú údaje o vplyve sympatickej inervácie na sekréciu adenohypofyzeálnych, tyreoidálnych a paratyreoidálnych hormónov a o vplyve parasympatického nervového systému na sekréciu hormónov štítnej žľazy a prištítnych teliesok. Tento typ regulácie sa zrejme vzťahuje aj na regionálne autonómne nervy nadobličiek, pohlavných žliaz a pankreatických ostrovčekov. Cervikálne autonómne nervy teda tvoria paralelnú dráhu, ktorou mozog komunikuje s endokrinným systémom.

Spazmolytiká podávané intramuskulárne alebo, ako obvykle, subkutánne, buď poskytujú dostatočnú úľavu od bolesti počas pôrodu, alebo vytvárajú vynikajúci základ (pozadie) pre iné lieky a opatrenia, ak je ich použitie potrebné.

Na základe údajov dostupných v literatúre o úspešnom použití hyaluronidázy v pôrodníctve sa zaznamenáva výrazný antispazmodický a analgetický účinok lipázy. Zároveň kombinácia lipázy s novokaínom, aprofénom a promedolom poskytuje vo väčšine prípadov vynikajúci a dobrý antispazmodický a analgetický účinok. Takýto priaznivý účinok kombinovaného použitia hyaluronidázy (lidázy) s aprofénom a promedolom na uľahčenie a urýchlenie otvorenia krčka maternice a zároveň na úľavu od bolesti počas pôrodu umožňuje autorovi odporučiť túto metódu na použitie v klinickej praxi.

Krokom vpred v teoretickom a metodologickom ohľade bolo použitie kombinovanej aplikácie promedolu, tekodínu, vitamínu B1 a kardiazolu pri normálnom pôrode. Vitamín B1 sa v tejto schéme používa ako prostriedok normalizujúci procesy metabolizmu sacharidov a syntézy acetylcholínu potrebné pre normálny priebeh. Výsledkom týchto vlastností vitamínu B1 je jeho schopnosť zvýšiť kontraktilnú aktivitu maternice (tela), čo pri súčasnom uvoľnení krčných svalov pod vplyvom promedolu vedie k urýchleniu pôrodu. Kardiazol stimuluje vazomotorické a respiračné centrá plodu a zlepšením krvného obehu rodiacej ženy zrýchľuje prietok krvi v cievach placenty, čím sa zlepšuje prekrvenie a výmena plynov plodu. Autor odporúča používať túto metódu iba pri normálnom pôrode.

V jednotlivých prípadoch pôrodu nestratilo na význame použitie čapíkov rôzneho zloženia. Hlavnú úlohu v zložení čapíkov zvyčajne zohrávajú antispazmodiká a analgetiká. V klinickej praxi boli svojho času najpoužívanejšie čapíky tie, ktoré odporúčal akademik K. K. Skrobansky (čapík č. 1), ktoré mali nasledujúce zloženie: extrakt z belladony - 0,04 g, antipyrín - 0,3 g, pantopon - 0,02 g, kakaové maslo - 1,5 g. Niektorí autori nahradili antipyrín amidopyrínom, ktorý mal vyšší účinok. Zloženie čapíkov je navrhnuté pre všestranný účinok: antispazmodikum - belladonna alebo atropín, promedol, zabraňujúci oslabeniu pôrodu alebo stimulujúci - proserín, chinín, pachykarpín a všeobecný sedatívny účinok.

Použitie vyššie uvedených čapíkov preukázalo ich jednoduchosť a pohodlie, rýchlosť účinku, účinnosť z hľadiska skrátenia trvania pôrodu, zintenzívnenia pôrodnej činnosti a neškodnosť pre matku a plod. Už po 10-15 minútach a často aj po 5-6 minútach po zavedení čapíka do konečníka sa rodiaca žena upokojí, jej správanie sa stáva usporiadanejším, pôrodná činnosť sa citeľne reguluje a niekedy zintenzívni, dochádza k úľave od bolesti s miernou ospalosťou medzi kontrakciami. Výhoda rektálneho podávania liekov v porovnaní s ich perorálnym podávaním je nasledovná:

• pri vnútornom podávaní liekov nie je možné vyhnúť sa zmene a zničeniu užívaných liekov pod vplyvom žalúdočnej šťavy;
• Liečivé látky podávané do konečníka môžu účinkovať rýchlejšie a silnejšie vďaka obzvlášť priaznivým podmienkam absorpcie cez sliznicu konečníka (bohatá žilová sieť).

Tieto úsudky zostávajú relevantné aj dnes. Známa časť negatívnych účinkov liekov je spojená s neoprávnene širokým používaním parenterálnych ciest podávania, pri ktorých nie je možné úplne sa zbaviť mechanických nečistôt, hapténov a dokonca aj antigénov vstupujúcich do tela. Obzvlášť nepriaznivé sú intravenózne podania, pri ktorých nedochádza k biologickej filtrácii liečiva.

Podávanie liekov ústami je spojené s ich pohybom cez mnohé orgány. Predtým, ako sa lieky dostanú do krvného obehu, musia prejsť žalúdkom, tenkým črevom a pečeňou. Aj v prípade perorálneho podania roztokov nalačno sa dostávajú do systémového obehu v priemere po 30 minútach a pri prechode pečeňou sú v nej do určitej miery zničené a adsorbované a môžu ju aj poškodiť. Pri vnútornom užívaní práškov a najmä tabliet (ústami) je najväčšia pravdepodobnosť ich lokálneho dráždivého účinku na žalúdočnú sliznicu.

Rektálne podanie (čapíky alebo roztoky) za účelom dosiahnutia systémového účinku je potvrdené iba pre tie lieky, ktoré sa môžu absorbovať v dolnej časti konečníka cez dolné hemoroidálne žily, ktoré ústia do celkového venózneho systému. Látky vstupujúce do systémového krvného obehu cez hornú časť konečníka prechádzajú cez horné hemoroidálne žily a najprv vstupujú do pečene cez portálnu žilu. Je ťažké predpovedať, ktorou cestou sa z konečníka absorbujú, pretože to závisí od distribúcie lieku v tejto oblasti. Spravidla sú potrebné buď rovnaké dávky liekov ako pri perorálnom užívaní, alebo mierne vyššie.

Výhody spočívajú v tom, že ak liek dráždi žalúdočnú sliznicu, môže sa použiť v čapíkoch, napríklad eufylín, indometacín.

Nevýhody spočívajú najmä v psychologickom dopade na pacienta, pretože tento spôsob podania sa môže pacientovi nepáčiť alebo sa mu môže páčiť príliš. Pri opakovanom podávaní lieku môže dôjsť k podráždeniu alebo dokonca zápalu črevnej sliznice. Absorpcia môže byť nedostatočná, najmä ak sa v konečníku nachádzajú stolice.

Predpokladá sa, že je celkom racionálne použiť metódu urýchlenia pôrodu založenú na skrátení trvania prvej fázy pôrodu predpisovaním liekov, ktoré urýchľujú a uľahčujú procesy dilatácie krčka maternice. Okrem toho je vhodné snažiť sa o súčasné užívanie liekov proti bolesti. Pri výbere cesty, ktorú by mal pôrodník zvoliť na uľahčenie a urýchlenie procesov dilatácie krčka maternice, lekári odporúčajú použiť možnosť zníženia tonusu parasympatického nervového systému pomocou viacerých liekov (belladonna, promedol atď.). Podľa ich názoru to nevyhnutne znamená zrýchlený, uľahčený priebeh dilatácie krčka maternice a nepochybne si vyžaduje menšiu kontraktilnú aktivitu maternice. Za najvhodnejšie sa považuje kombinované použitie látok, ktoré zabezpečujú vznik čo najväčšej poddajnosti krčka maternice, s liekmi, ktoré zvyšujú kontraktilnú aktivitu svalov maternice.

Na skrátenie trvania normálneho pôrodu niektorí lekári odporúčajú použiť nasledujúcu schému na urýchlenie pôrodu:

• Rodiacej žene sa podá 60,0 ml ricínového oleja a po 2 hodinách sa podá očistný klystír. Hodinu pred očistným klystírom sa podáva chinín v dávke 0,2 g každých 30 minút, celkovo 5-krát (t. j. celkovo 1,0 g);
• po vyprázdnení čriev medzi poslednými dvoma dávkami chinínu sa rodiacej žene podá intravenózne 50 ml 40% roztoku glukózy a 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého (podľa Khmelevského);
• Po poslednom chinínovom prášku sa rodiacej žene podá intramuskulárne 100 mg vitamínu B1 a v prípade potreby ďalších 60 mg po 1 hodine (podľa Shuba). Účinok vitamínu B1 je zrejme založený na schopnosti tohto vitamínu normalizovať metabolizmus sacharidov a eliminovať svalovú únavu, ktorá vzniká v dôsledku akumulácie kyseliny mliečnej a pyrohroznovej; vitamín B1 navyše inhibuje cholínesterázu a podporuje senzibilizáciu na syntézu acetylcholínu.

Druhou schémou na urýchlenie normálneho pôrodu je použitie folikulínu, pituitrínu, karbacholu a chinínu. Pozostáva z nasledujúceho:

• rodiacej žene sa podáva intramuskulárne 10 000 IU folikulínu;
• po 30 minútach sa perorálne podá 0,001 g karbacholu (stabilný derivát acetylcholínu) s cukrom;
• 15 minút po tomto podaní sa intramuskulárne podá 0,15 ml pituitrínu a perorálne 0,15 g chinín hydrochloridu;
• hodinu po začiatku stimulácie sa súčasne perorálne podá 0,001 g karbacholínu a 0,15 g chinínu;
• 15 minút po tomto podaní sa karbacholín a chinín podajú v rovnakej dávke a po ďalších 15 minútach sa druhýkrát intramuskulárne podá 0,15 ml pituitrínu.

V súlade s koncepciou prevažnej inervácie krčka maternice parasympatickým nervovým systémom sa opakovane vyjadrovali názory na možnosť jeho uvoľnenia použitím atropínu počas pôrodu a tým skrátenia trvania pôrodu. Tieto myšlienky sú však čisto schematické. Následné klinické štúdie ukázali, že atropín nemá počas pôrodu antispazmodický účinok.

V prípade predĺženého predpôrodného obdobia a predĺženého pôrodu sa na normalizáciu vyšších vegetatívnych centier použil komplex terapeutických a profylaktických opatrení, vrátane, spolu s vytvorením terapeutického a ochranného režimu, podávania cholinolytických látok - centrálnych cholinolytík v kombinácii s ATP, kyselinou askorbovou, orotátom draselným a estrogénmi s cieľom normalizovať aktivitu sympatického vlákna sympaticko-nadobličkového systému. To podľa názoru autorov prispieva k samostatnému rozvoju pôrodu u tohto kontingentu tehotných žien a rodiacich žien.

Pri predpisovaní stimulačných liekov, z ktorých oxytocín patrí medzi najúčinnejšie, je potrebné (!) kombinovať ho s predpisovaním antispazmodík pri rozbehnutom pôrode. To platí rovnako aj pre nekoordinovaný pôrod, ktorý sa prejavuje najmä asynchrónnymi kontrakciami maternice (tela), hypertonicitou jej dolného segmentu a ďalšími príznakmi, kde je potrebné používať antispazmodiká širšie, berúc do úvahy špecifické účinky farmakologických liekov na plod. Použitie antispazmodík, podliehajúcich prísnym indikáciám pre ich predpisovanie počas tehotenstva a pôrodu u rodiacich žien s abnormálnym pôrodom, je nepochybne veľmi vhodné.

Hľadanie látok, ktoré majú gangliolytické aj antispazmodické účinky, je dôležité, pretože práca viacerých autorov preukázala nedostatočnú účinnosť antispazmodík z M-anticholinergickej skupiny (atropín, platifilín, skopolamín) pri pôrode, ktoré niektorí pôrodníci používajú dodnes.

Výskum presvedčivo ukázal, že niektoré účinky parasympatických nervov atropín vôbec neodstraňuje - účinok panvového nervu na maternicu a iné orgány. Podľa autora sa to dá vysvetliť tým, že nervové zakončenia uvoľňujú acetylcholín vo vnútri inervovanej bunky alebo v každom prípade tak blízko cholinergného receptora, že atropín nemôže preniknúť do „miesta účinku“ a úspešne konkurovať acetylcholínu o receptor („Teória blízkosti“). Tieto experimentálne údaje boli potvrdené použitím atropínu pri pôrode, kde podľa vnútornej hysterografie po zavedení atropínu nebola zaznamenaná žiadna zmena frekvencie, intenzity a tónu kontrakcií maternice a nebola zistená žiadna koordinácia kontrakcií maternice. Preto sú pre vedecké a praktické pôrodníctvo potrebné nové lieky s antispazmodickým účinkom, t. j. schopnosťou odstrániť tie účinky parasympatických nervov, ktoré atropín neodstraňuje. Je dôležité venovať pozornosť aj inej okolnosti: niektoré látky, ktoré majú v experimente antispazmodický účinok, sú v klinických podmienkach často neúčinné.

Hodnota antispazmodík spočíva v tom, že pomáhajú znižovať hlavné napätie maternicového svalu počas pauzy medzi kontrakciami, a vďaka tomu sa kontraktilná aktivita maternice vykonáva hospodárnejšie a produktívnejšie. Okrem toho je vhodné používať počas pôrodu kombináciu antispazmodík, ale s rôznymi bodmi pôsobenia.

Najrozšírenejšie metódy v domácom pôrodníctve sú kombinované metódy použitia niektorých antispazmodík zo skupiny ganglioblokátorov (aprofén, diprofén, gangleron, kvateron, pentamín atď.) s oxytotickými látkami (oxytocín, prostaglandíny, pituitrín, chinín atď.) pred aj po použití uterotropných látok. Väčšina klinických a experimentálnych štúdií preukázala vhodnosť takéhoto podávania oxytotických a antispazmodických látok. Niekedy je vhodné súčasne s miernou digitálnou dilatáciou úst maternice intravenózne podať antispazmodiká, najmä myotropné (no-shpa, papaverín, halidor, baralgin), aby sa dosiahol výrazný antispazmodický účinok.

Pri používaní antispazmodík sa zaznamenalo množstvo pozitívnych účinkov:

• skrátenie celkovej dĺžky pôrodu;
• zníženie výskytu predĺženého pôrodu;
• eliminácia vo veľkom počte prípadov nekoordinovaného pôrodu, cervikálnej dystopie a nadmernej pôrodnosti;
• zníženie frekvencie operatívnych pôrodov, fetálnej a neonatálnej asfyxie;
• zníženie frekvencie krvácania v popôrodnom období a v ranom popôrodnom období.

Pri slabej pôrodnej aktivite u rodiacich žien s výrazným psychomotorickým nepokojom používame kombináciu dynesínu v dávke 100 mg perorálne, kvaterónu - 30 mg perorálne a promedolu - 20 mg subkutánne. Kombinácia týchto liekov sa používa, keď sa nadviaže pravidelná pôrodná aktivita a ústie maternice je rozšírené o 3-4 cm. Treba poznamenať, že nebol zistený žiadny vzťah medzi priemernou dĺžkou pôrodu pred a po zavedení kombinácie dynesínu, kvaterónu a promedolu v nami použitých dávkach a stupňom rozšírenia ústia maternice na začiatku podávania antispazmodík. Významnejšia je prítomnosť pravidelnej pôrodnej aktivity, a nie stupeň rozšírenia ústia maternice. U 1/2 rodiacich žien sa kombinácia týchto liekov podávala na pozadí terapie stimulujúcej pôrod a u % rodiacich žien sa tieto lieky, ktoré majú centrálny a periférny anticholinergný účinok, použili bezprostredne po ukončení podávania liekov stimulujúcich pôrod.

Vykonaná klinická analýza ukázala, že napriek podaniu týchto látok bola stimulácia pôrodu účinná vo všetkých prípadoch. Oslabenie pôrodu sa nezaznamenalo ani v prípadoch, keď podaniu dynesínu, kvaterónu a promedolu predchádzala medikamentózna stimulácia pôrodu. Tieto klinické pozorovania potvrdzujú hysterografické štúdie. Je tiež mimoriadne dôležité, že po podaní antispazmodík sa pozorovala jasná dominancia fundusu maternice nad podkladovými časťami a jeho kontraktilná aktivita nebola narušená. Zároveň sa zistila aj jedna vlastnosť - 1 hodinu po podaní uvedených látok nadobudli kontrakcie maternice v dolnom segmente pravidelnejší charakter, t. j. objavil sa koordinovanejší typ kontrakcií maternice. Nebol zaznamenaný žiadny negatívny vplyv tejto kombinácie látok na stav plodu a novorodenca. V stave a správaní novorodencov, tak v čase pôrodu, ako aj v nasledujúcich dňoch, sa nepozorovali žiadne odchýlky v ich vývoji. Kardiotokografia tiež neodhalila žiadne odchýlky v stave plodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]