Predĺžená latentná fáza pôrodu

Latentná fáza pôrodu je čas medzi začiatkom pôrodu a začiatkom aktívnej fázy (stúpanie krivky označujúcej otvorenie krčka maternice). Priemerné trvanie latentnej fázy u prvorodičiek je 8,6 hodiny, u viacrodičiek - 5,3 hodiny.

Predĺženú latentnú fázu možno zvážiť v prípadoch, keď jej trvanie je 20 hodín u prvorodičiek a 14 hodín u viacrodičiek.

Diagnózu komplikuje načasovanie začiatku pôrodu a nástup aktívnej fázy. V mnohých prípadoch je ťažké rozlíšiť falošný pôrod od latentnej fázy pôrodu. Okrem toho je niekedy ťažké rozhodnúť, či ide o predĺženú latentnú fázu alebo o skorú sekundárnu zástavu dilatácie krčka maternice.

Problém diferenciálnej diagnostiky medzi latentnou fázou pôrodu a falošným pôrodom nehrá rozhodujúcu úlohu, pokiaľ sa pôrodník vyhýba takým aktívnym zásahom, ako je amniotómia alebo stimulácia pôrodu. Expektoračná liečba nepoškodzuje ani dieťa, ani matku. Naopak, zásah môže viesť k množstvu komplikácií a následne k perinatálnej a materskej morbidite.

Za najvhodnejší znak začiatku pôrodu by sa malo považovať vyhladenie a otvorenie krčka maternice.

Dôležitejšia je diferenciálna diagnostika medzi predĺženou latentnou fázou a skorou sekundárnou zástavou dilatácie krčka maternice. Prvý stav nie je nebezpečný, zatiaľ čo druhý je spojený s významným rizikom nesúladu panvových línií plodu. S diagnózou zvyčajne nie sú problémy, ak bola tehotná žena niekoľko hodín pozorovaná v pôrodnici, v dôsledku čoho bol zaznamenaný zreteľný vzostup krivky dilatácie krčka maternice. Problémy zvyčajne nastávajú v prípadoch, keď sú tehotné ženy prijaté s krčkom maternice otvoreným o 3-4 cm, s výrazným vyhladením krčka maternice, pravidelnými kontrakciami, ale v priebehu nasledujúcich hodín nedochádza k ďalšej dilatácii. Tieto tehotné ženy môžu mať sekundárnu zástavu dilatácie krčka maternice alebo predĺženú latentnú fázu. Keďže diferenciálna diagnostika je za takýchto okolností nemožná, je najlepšie predpokladať najhoršie (sekundárne zastavenie dilatácie krčka maternice) a začať s potrebnými diagnostickými a terapeutickými opatreniami.

Frekvencia: Predĺžená latentná fáza sa pozoruje u 1,45 % prvorodičiek a 0,33 % viacrodičiek.

Príčiny. Najčastejším etiologickým faktorom (približne 50 % prípadov) spôsobujúcim predĺženú latentnú fázu u prvorodičiek je skoré a nadmerné užívanie sedatív a liekov proti bolesti počas pôrodu. V takýchto prípadoch k obnoveniu normálneho pôrodu zvyčajne dochádza po ukončení účinku týchto liekov. Druhým dôvodom vzniku komplikácií u prvorodičiek je nedostatočná zrelosť krčka maternice na začiatku pôrodu. Krčok maternice zostáva hustý, nevyhladený a neotvorený.

Najčastejšou príčinou predĺženej latentnej fázy u žien, ktoré rodili prvýkrát, je rozvoj falošného pôrodu. Ak sa pozorujú u približne 10 % prvorodičiek s počiatočnou diagnózou predĺženej latentnej fázy, potom u viacrodičiek s rovnakou diagnózou sa pozorujú vo viac ako 50 % prípadov. Rozdiel vo frekvencii falošného pôrodu naznačuje, aké ťažké je určiť začiatok pôrodu u žien, ktoré rodili prvýkrát.

U 75 % rodiacich žien s touto anomáliou pokračuje normálny pôrod po latentnej fáze a končí sa normálnym pôrodom. U menšieho počtu žien sa po predĺženej latentnej fáze vyvinie ďalšia anomália - sekundárne zastavenie dilatácie krčka maternice (u 6,9 % rodiacich žien) alebo predĺžená aktívna fáza (u 20,6 %). Ak sú prítomné aj iné anomálie pôrodu, prognóza je nepriaznivá, pretože cisársky rez je potrebný pomerne často (približne v 100 % prípadov). Nakoniec, falošný pôrod sa vyskytuje u približne 10 % rodiacich žien s predĺženou latentnou fázou.

Manažment pôrodu počas predĺženej latentnej fázy pôrodu

Existujú dva prístupy k liečbe tehotných žien s predĺženou latentnou fázou: 1) udržiavanie pokoja a 2) stimulácia pôrodu oxytocínom. Obe metódy poskytujú približne rovnaké výsledky a pomáhajú eliminovať existujúce poruchy pôrodu v približne 85 % prípadov.

Pri výbere metódy manažmentu je potrebné zohľadniť stupeň únavy a úzkosti pôrodnej ženy, hlavnú príčinu tejto komplikácie (predávkovanie sedatívami, nezrelý krčok maternice), ako aj preferenciu použitia jednej alebo druhej metódy pre matku aj pôrodníka.

Ak sa rozhodne pre metódu manažmentu pokoja (terapeutický spánok), tehotnej žene sa má podať 0,015 g morfínu intramuskulárne a následne sekobarbital.

Morfín. Rozsiahle skúsenosti s klinickým použitím morfínu ukázali, že liek má nepochybné výhody. Morfín poskytuje hlbokú úľavu od bolesti bez amnézie, nespôsobuje senzibilizáciu myokardu na katecholamíny, nenarúša prietok krvi a jeho reguláciu v mozgu, srdci, obličkách a nemá toxický účinok na pečeň, obličky a iné orgány. Intramuskulárne a subkutánne podanie morfínu zabezpečuje optimálne trvanie jeho účinku, zatiaľ čo po jeho intravenóznom podaní je polčas rozpadu (T1 _/2 ) iba približne 100 minút. Morfín sa čiastočne viaže na plazmatické bielkoviny. Prahový analgetický účinok lieku sa vyvíja pri koncentrácii voľného morfínu v krvnej plazme 30 ng/ml. Morfín sa z tela vylučuje prevažne obličkami, najmä vo forme glukuronidu. Experimenty ukázali, že aktivita morfínu sa môže meniť 7-krát v závislosti od dennej doby a fázy menštruačného cyklu.

Morfín a iné lieky podobné morfínu môžu prechádzať placentou. Zistilo sa, že po intramuskulárnom podaní 2 mg morfínu na 10 kg telesnej hmotnosti matke sa pomer koncentrácií liečiva u plodu a matky zvyšuje približne v priebehu 1/2 hodiny. U matky sa maximálna koncentrácia morfínu v krvnej plazme dosiahla 1 hodinu po tejto injekcii. Morfín preniká do materského mlieka iba v malých množstvách a v terapeutických dávkach nemá významný vplyv na dieťa.

Promedolje domáci syntetický analóg meperidínu, 5-6-krát menej účinný ako morfín, s rôznymi spôsobmi podávania. Promedol je bezpečnejší pre plod. Treba však mať na pamäti, že po podaní promedolu (meperidínu) počas pôrodu sa u plodu môžu vyvinúť škodlivé účinky v závislosti od času podania lieku matke. Preto by sa narkotické analgetiká počas pôrodu mali podávať iba v prvej polovici prvej doby pôrodnej alebo ak sa má dieťa narodiť v priebehu nasledujúcej hodiny. Okrem toho má promedol určitý stimulačný účinok na pôrod, priaznivý vplyv na krvný obeh v tehotnej maternici, čo umožňuje považovať ho za liek prvej voľby v pôrodníckej klinike.

Sekobarbital sodný (Seconal) je krátkodobo pôsobiaci barbiturát. Jednorazová dávka 100 – 200 mg lieku vyvoláva hypnotický účinok. Je dostupný vo forme 100 mg tabliet, elixíru s koncentráciou 4 mg/ml a 250 mg injekcií. Sekobarbital vyvoláva krátkodobo pôsobiaci hypnotický účinok (menej ako 4 hodiny).

Liečba týmito liekmi je účinná: prevažná väčšina žien zaspí do 1 hodiny po jej nástupe a zobudí sa o 4-5 hodín neskôr s aktívnym pôrodom alebo bez jeho príznakov. Môže k tomu dôjsť v dôsledku inhibície uvoľňovania oxytocínu zo zadného laloku hypofýzy opioidmi pod vplyvom opiátov podobných morfínu a opioidných peptidov - analógov beta-endorfínu a enkefalínu.

Pri tejto liečbe existuje riziko dvoch potenciálnych problémov. Prvým je chybné predpísanie veľkej dávky omamných látok žene, ktorá už aktívne rodí, a ktorá môže krátko po liečbe porodiť dieťa so známkami potlačenia vitálnych funkcií. Aby sa tomu predišlo, je potrebné pred predpísaním liekovej terapie starostlivo posúdiť stav pôrodu. Ak sa tak stane, pediater by mal byť pred pôrodom upozornený, aby bol v prípade potreby pripravený začať s vhodnou liečbou novorodenca.

Druhým problémom je podávanie malých dávok liekov, ktoré sú často neúčinné a zhoršujú priebeh existujúcej komplikácie. Vyššie uvedené odporúčané dávky sú pre väčšinu žien primerané a možno ich znížiť iba u žien s nízkym vzrastom a nízkou telesnou hmotnosťou. U žien s vyššou telesnou hmotnosťou môže dávka morfínu dosiahnuť 20 mg subkutánne. Ak sa 20 minút po podaní morfínu pozorujú kontrakcie maternice, je potrebné podať dodatočne 10 mg a v prípade nadváhy rodiacej ženy - 15 mg morfínu.

Pri rozhodovaní o začatí stimulácie pôrodu oxytocínom sa podáva intravenózne kvapkovo; pôrod je potrebné monitorovať. Ak pôrod už začal, na začatie aktívnej fázy nemusia byť potrebné veľké dávky lieku. Oxytocín sa má podávať od 0,5 do 1,0 mIU/min, pričom sa dávka postupne zvyšuje v 20-30 minútových intervaloch. U väčšiny rodiacich žien s latentnou fázou pôrodu sa účinok pozoruje pri dávkach oxytocínu nepresahujúcich 8 mIU/min. Odporúča sa zriediť 10 U oxytocínu v 1000 ml 5 % roztoku dextrózy. Podávanie sa má vykonávať pomocou špeciálneho perfuzora, pričom sa dávka postupne zvyšuje každých 20 minút, kým sa nevyvinie dostatočný pôrodný rytmus.

Terapeutickou chybou, ktorej sa treba v prípade predĺženej latentnej fázy vyhnúť, je otvorenie amniotického vaku za účelom urýchlenia pôrodu. Podľa E. Friedmana (1978) amniotómia v tomto prípade nie je úspešná.

Okrem toho, keďže prognóza predĺženej latentnej fázy je pomerne priaznivá a liečba tejto poruchy je zvyčajne úspešná, vykonanie cisárskeho rezu v takýchto prípadoch nie je opodstatnené, pokiaľ neexistujú iné indikácie ako anomália pôrodu. Vykonávanie cisárskeho rezu v predĺženej latentnej fáze nemá žiadny zmysel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]