Invazívne metódy prenatálnej diagnostiky

Invazívne metódy prenatálnej diagnostiky sa široko používajú na identifikáciu veľkého množstva ochorení plodu vrátane genetických ochorení a chromozómových abnormalít (trizómie 18. a 21. páru chromozómov, syndróm cri du chat, Duchenneova svalová dystrofia, defekty neurálnej trubice, vrodené metabolické poruchy atď.), ako aj na detekciu abnormalít plodu.

[ 1 ], [ 2 ]

Amniocentéza

Odber plodovej vody na biochemické, hormonálne, imunologické, cytologické a genetické vyšetrenia, ktoré umožňujú posúdiť stav plodu. Indikácie pre amniocentézu sú: izosérologická nekompatibilita krvi matky a plodu, chronická hypoxia plodu (po termíne tehotenstva, OPG-gestóza, extragenitálne ochorenia matky atď.), stanovenie stupňa zrelosti plodu, prenatálna diagnostika pohlavia, kardiologické vyšetrenie v prípade malformácií plodu, mikrobiologické vyšetrenie.

V závislosti od miesta vpichu sa rozlišuje transvaginálna a transabdominálna amniocentéza. Transvaginálna amniocentéza sa odporúča pre tehotenstvo do 16-20 týždňov, transabdominálna - po 20 týždňoch. Operácia sa vždy vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou, pričom sa vyberá najvhodnejšie miesto vpichu v závislosti od umiestnenia placenty a malých častí plodu.

Pri transabdominálnej amniocentéze sa po ošetrení prednej brušnej steny antiseptickým roztokom koža, podkožné tkanivo a subgaleálny priestor anestetizujú 0,5 % roztokom novokaínu. Na vyšetrenie je potrebných najmenej 40 ml plodovej vody. Miesto vpichu na prednej brušnej stene sa ošetrí antiseptikom a aplikuje sa aseptická nálepka. Transvaginálna amniocentéza sa vykonáva cez predný vaginálny fornix, cervikálny kanál alebo zadný vaginálny fornix. Výber miesta vpichu ihly závisí od umiestnenia placenty. Po predbežnej sanitácii vagíny sa krčok maternice fixuje guľôčkovými kliešťami, posunie sa nahor alebo nadol v závislosti od zvolenej metódy a vaginálna stena sa prepichne pod uhlom k stene maternice. Keď ihla prenikne do dutiny maternice, z jej otvoru sa uvoľní plodová voda.

Biochemické zloženie plodovej vody je relatívne konštantné. V závislosti od gestačného veku a stavu plodu dochádza k menším výkyvom v koncentrácii minerálnych a organických látok. Hodnota pH plodovej vody koreluje s hodnotou pH krvi plodu získanej z pokožky hlavy. V donosenom tehotenstve je pH plodovej vody 6,98 – 7,23. Najinformatívnejšie hodnoty pre diagnostiku fetálnej hypoxie sú pH (menej ako 7,02), pCO2 (nad 7,33 kPa), pO2 (menej ako 10,66 kPa), koncentrácia draslíka (nad 5,5 mmol/l), močoviny (7,5 mmol/l) a chloridov (nad 100 mmol/l). Jedným z dôležitých ukazovateľov metabolizmu v plodovej vode je kreatinín, ktorého koncentrácia sa s postupujúcim tehotenstvom zvyšuje a na jeho konci je 0,18 – 0,28 mmol/l. Kreatinín odráža stupeň zrelosti obličiek plodu, zvýšenie jeho hladiny v plodovej vode sa pozoruje pri hypotrofii plodu a neskorej toxikóze tehotenstva. Zvýšenie obsahu bielkovín v plodovej vode môže naznačovať hemolytické ochorenie, vnútromaternicové úmrtie plodu, anencefáliu a iné vývojové abnormality plodu. Hladina glukózy v plodovej vode 15 mg/100 ml a vyššia je znakom zrelosti plodu, pod 5 mg/100 ml - jeho nezrelosti. V po termíne tehotenstva sa koncentrácia glukózy znižuje o 40 % v dôsledku zníženia obsahu glykogénu v placente v dôsledku dystrofických zmien.

Na diagnostiku hemolytického ochorenia plodu sa stanovuje optická hustota bilirubínu (ODB) v plodovej vode. Hodnota ODB sa stanovuje pomocou spektrofotometra pri vlnovej dĺžke 450 nm. Ak je ODB pod 0,1, spektrofotometrická krivka sa hodnotí ako fyziologická.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Cytologické vyšetrenie plodovej vody

Na diagnostikovanie stupňa zrelosti plodu sa vykonáva cytologické vyšetrenie plodovej vody. Hlavným zdrojom bunkového zloženia plodovej vody je koža a epitel močových ciest plodu. Zahŕňa epitel amnionu, pupočnej šnúry a ústnej dutiny plodu. Na získanie a vyšetrenie sedimentu sa plodová voda centrifuguje pri 3000 ot./min. počas 5 minút, stery sa fixujú zmesou éteru a alkoholu a potom sa farbia Harras-Shoreovou, Papanicolaouovou metódou alebo 0,1% roztokom nílskeho modrého síranu, ktorý farbí anukleárne bunky obsahujúce lipidy (produkt mazových žliaz kože plodu) oranžovo (tzv. oranžové bunky). Percento oranžových buniek v stere zodpovedá zrelosti plodu: do 38. týždňa tehotenstva ich počet nepresahuje 10 %, nad 38 týždňov dosahuje 50 %. Na posúdenie zrelosti pľúc plodu sa meria koncentrácia fosfolipidov v plodovej vode, najmä pomer lecitín/sfingomyelín (L/S). Lecitín, nasýtený fosfatidylcholín, je hlavnou účinnou látkou povrchovo aktívnej látky. Hodnoty pomeru L/S sa interpretujú nasledovne:

• L/S = 2:1 alebo viac - pľúca sú zrelé; iba 2 % novorodencov je ohrozených rozvojom syndrómu respiračnej tiesne;
• L/S = 1,5-1,9:1 - pravdepodobnosť vzniku syndrómu respiračnej tiesne je 50 %;
• L/S = menej ako 1,5:1 - v 73 % pozorovaní je možný rozvoj syndrómu respiračnej tiesne.

V každodennej praxi sa používa kvalitatívne hodnotenie pomeru lecitínu a sfingomyelínu (penový test). Na tento účel sa do skúmavky s 1 ml plodovej vody pridajú 3 ml etylalkoholu a skúmavka sa 3 minúty pretrepáva. Výsledný penový krúžok indikuje zrelosť plodu (pozitívny test), absencia peny (negatívny test) indikuje nezrelosť pľúcneho tkaniva.

Testovanie plodovej vody na účely diagnostiky vrodených chýb sa zvyčajne vykonáva v 14. – 16. týždni tehotenstva. Fetálne bunky obsiahnuté v plodovej vode a používané na genetický výskum sa pestujú v tkanivovej kultúre. Indikácie pre amniocentézu v tomto prípade sú:

• žena má viac ako 35 rokov (berúc do úvahy vysoké riziko vzniku trizómie 21 párov chromozómov);
• prítomnosť chromozomálnych ochorení u detí narodených skôr;
• podozrenie na X-viazané ochorenie u matky.

Komplikácie amniocentézy: predčasné pretrhnutie plodovej vody (častejšie pri transcervikálnom prístupe), poranenie ciev plodu, poranenie močového mechúra a čriev matky, chorioamnionitída; menej časté - predčasný pôrod, odlúčenie placenty, poranenie plodu a poranenie pupočnej šnúry. Vzhľadom na široké používanie ultrazvukového monitorovania sú však komplikácie amniocentézy extrémne zriedkavé.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Odber vzoriek choriových klkov

Operácia zameraná na získanie choriových buniek na karyotypizáciu plodu a stanovenie chromozómových a génových abnormalít (vrátane stanovenia dedičných metabolických porúch). Vzorky sa odoberajú transcervikálne alebo transabdominálne medzi 8. a 12. týždňom tehotenstva pod kontrolou ultrazvukového vyšetrenia. Medzi komplikácie biopsie choriových klkov môže patriť intrauterinná infekcia, krvácanie, spontánne potraty a hematómy. Medzi neskoršie komplikácie patrí predčasný pôrod, nízka pôrodná hmotnosť (<2500 g) a malformácie plodu. Perinatálna úmrtnosť dosahuje 0,2 – 0,9 %.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kordocentéza

Kordocentéza (odber vzoriek fetálnej krvi punkciou pupočnej žily) sa vykonáva na karyotypizáciu plodu a imunologické vyšetrenia. Relatívnymi kontraindikáciami pre kordocentézu sú oligohydramnión, polyhydramnión a nesprávna poloha plodu. Možné komplikácie (1 – 2 %): chorioamnionitída, ruptúra blána, imunizácia Rh, krvácanie z plodu, vaskulárny hematóm pupočnej šnúry, intrauterinná retardácia rastu plodu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fetálna chirurgia

So zlepšením ultrazvuku a invazívnych metód prenatálnej diagnostiky sa otvorila príležitosť pre rozvoj nového smeru v perinatológii - fetálnej chirurgie. Niektoré patologické stavy plodu je možné korigovať ešte pred jeho narodením, čo zabraňuje narodeniu detí v závažnom stave. Prvá intrauterinná chirurgická operácia - náhradná transfúzia fetálnej krvi - bola vykonaná pri ťažkej forme hemolytického ochorenia plodu kordocentézou. Vysoká frekvencia intrauterinných úmrtí plodu však neumožňuje široké využitie tejto metódy.

Ďalšia oblasť fetálnej chirurgie je spojená s punkciou a vyprázdňovaním patologických nahromadení tekutiny v dutinách plodu (hydrothorax, ascites, hydroperikard), ktoré sa vyskytujú v prípadoch imunitného a neimunitného hydropsu plodu.

Taktiež sa uskutočnili pokusy o intrauterinnú liečbu plodov s hydrocefalom, ktorá spočívala v implantácii ventrikuloamniotického shuntu na zníženie intrakraniálneho tlaku. Napriek povzbudivým výsledkom experimentálnych štúdií nebola hodnota klinického použitia tejto metódy definitívne stanovená: perinatálna úmrtnosť u liečených plodov bola 18 %; u 66 % preživších sa zistilo stredne ťažké až ťažké fyzické a duševné vývojové postihnutie.

Sľubné sú chirurgické zákroky pri reverznej arteriálnej perfúzii u dvojčiat (špecifická patológia pri viacpočetných tehotenstvách charakterizovaná cievnymi komunikáciami medzi plodmi, ktoré môžu spôsobiť smrť jedného alebo druhého dvojčaťa). Reverzná arteriálna perfúzia sa vyskytuje iba u dvojčiat so zrastenými placentami. V prípade kongestívneho srdcového zlyhania (vznik perikardiálneho výpotku) sa vykonáva hydroperikardiálna punkcia; v prípade polyhydramniónu terapeutická amniocentéza. Okrem toho je možné vykonať ligáciu komunikujúcich ciev v pupočnej šnúre alebo ich laserovú koaguláciu, vykonávanú pod endoskopickou kontrolou.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]