Funkčný systém matka-placenta-plod

Podľa moderných koncepcií je jednotný systém matka-placenta-plod, ktorý vzniká a vyvíja sa počas tehotenstva, funkčným systémom. Podľa teórie P. K. Anokhina sa funkčný systém považuje za dynamickú organizáciu štruktúr a procesov tela, ktorá zahŕňa jednotlivé zložky systému bez ohľadu na ich pôvod. Ide o integrálny útvar, ktorý zahŕňa centrálne a periférne väzby a funguje na princípe spätnej väzby. Na rozdiel od iných sa systém matka-placenta-plod formuje až od začiatku tehotenstva a končí svoju existenciu po narodení plodu. Hlavným zmyslom existencie tohto systému je vývoj plodu a jeho tehotenstvo až do dátumu pôrodu.

Funkčná aktivita systému matka-placenta-plod sa skúma už mnoho rokov. Súčasne sa skúmali jednotlivé články tohto systému - stav matkinho tela a adaptačné procesy v ňom, ktoré prebiehajú počas tehotenstva, štruktúra a funkcie placenty, procesy rastu a vývoja plodu. Avšak až s príchodom moderných metód celoživotnej diagnostiky (ultrazvuk, Dopplerov ultrazvuk krvného obehu v cievach matky, placenty a plodu, dôkladné hodnotenie hormonálneho profilu, dynamická scintigrafia), ako aj so zlepšením morfologických štúdií, bolo možné stanoviť hlavné fázy vzniku a princípy fungovania jediného fetoplacentárneho systému.

Charakteristiky vzniku a vývoja nového funkčného systému matka-placenta-plod úzko súvisia so znakmi tvorby provizórneho orgánu - placenty. Ľudská placenta patrí do hemochoriálneho typu, charakterizovaného prítomnosťou priameho kontaktu medzi materskou krvou a choriom, čo prispieva k najúplnejšej realizácii komplexných vzťahov medzi organizmami matky a plodu.

Jedným z hlavných faktorov zabezpečujúcich normálny priebeh tehotenstva, rast a vývoj plodu sú hemodynamické procesy v systéme matka-placenta-plod. Reštrukturalizácia hemodynamiky matkiného tela počas tehotenstva sa vyznačuje zintenzívnením krvného obehu v cievnom systéme maternice. Krvné zásobenie maternice arteriálnou krvou sa zabezpečuje množstvom anastomóz medzi tepnami maternice, vaječníkov a vagíny. Maternicová tepna sa približuje k maternici na báze širokého väzu na úrovni vnútorného ústia, kde sa delí na vzostupné a zostupné vetvy (prvého rádu), ktoré sa nachádzajú pozdĺž rebier cievnej vrstvy myometria. Z nich odchádza 10-15 segmentálnych vetiev (druhého rádu) takmer kolmo na maternicu, vďaka čomu sa oddeľujú početné radiálne tepny (tretieho rádu). V hlavnej vrstve endometria sa delia na bazálne tepny zásobujúce krvou dolnú tretinu hlavnej časti endometria a špirálové tepny, ktoré vystupujú na povrch sliznice maternice. Odtok venóznej krvi z maternice prebieha cez maternicové a ovariálne plexy. Morfogenéza placenty závisí od vývoja uteroplacentárneho obehu a nie od vývoja obehu u plodu. Vedúcu úlohu v tom zohrávajú špirálové tepny - koncové vetvy maternicových tepien.

Do dvoch dní po implantácii sa fragmentujúca blastocysta úplne ponorí do sliznice maternice (nidácia). Nidáciu sprevádza proliferácia trofoblastu a jeho transformácia na dvojvrstvový útvar pozostávajúci z cytotrofoblastu a syncytiálnych viacjadrových prvkov. V skorých štádiách implantácie trofoblast, ktorý nemá výrazné cytolytické vlastnosti, preniká medzi bunky povrchového epitelu, ale neničí ho. Histolytické vlastnosti získava trofoblast pri kontakte so sliznicou maternice. Deštrukcia deciduálnej membrány nastáva v dôsledku autolýzy spôsobenej aktívnou aktivitou lyzozómov epitelu maternice. Na 9. deň ontogenézy sa v trofoblaste objavia malé dutiny - lakuny, do ktorých prúdi materská krv v dôsledku erózie malých ciev a kapilár. Šnúry a priečky trofoblastu oddeľujúce lakuny sa nazývajú primárne. Do konca 2. týždňa tehotenstva (12. – 13. deň vývoja) prerastá spojivové tkanivo do primárnych klkov zo strany choriu, čo vedie k tvorbe sekundárnych klkov a intervilózneho priestoru. Od 3. týždňa embryonálneho vývoja začína obdobie placentácie, ktoré sa vyznačuje vaskularizáciou klkov a transformáciou sekundárnych klkov na terciárne klky obsahujúce cievy. Transformácia sekundárnych klkov na terciárne klky je tiež kritickým obdobím vo vývoji embrya, pretože výmena plynov a transport živín v systéme matka-plod závisia od ich vaskularizácie. Toto obdobie končí 12. – 14. týždňom tehotenstva. Hlavnou anatomickou a funkčnou jednotkou placenty je placenta, ktorej súčasťou je kotyledón na strane plodu a kurunkul na strane matky. Kotyledón alebo placentárny lalok je tvorený stonkovým klkom a jeho početnými vetvami obsahujúcimi cievy plodu. Základňa kotyledónu je pripevnená k bazálnej choriovej platničke. Jednotlivé (kotvové) klky sú pripevnené k bazálnej decidue, ale prevažná väčšina z nich voľne pláva v intervilóznom priestore. Každý kotyledón zodpovedá určitému úseku deciduy, oddelenému od susedných neúplnými prepážkami - septami. V spodnej časti každého kurunkula sa otvárajú špirálové tepny, ktoré zásobujú intervilózny priestor krvou. Keďže prepážky nedosahujú k choriovej platničke, jednotlivé komory sú navzájom spojené subchoriálnym sínusom. Zo strany intervilózneho priestoru je choriová platnička, podobne ako placentárne prepážky, vystlaná vrstvou cytotrofoblastových buniek. Vďaka tomu sa materská krv nedostáva do kontaktu s deciduou v intervilóznom priestore. Placenta vytvorená do 140. dňa tehotenstva obsahuje 10-12 veľkých, 40-50 malých a 140-150 rudimentárnych kotyledónov. V uvedenom čase hrúbka placenty dosiahne 1,5-2 cm, k ďalšiemu zväčšeniu jej hmotnosti dochádza najmä v dôsledku hypertrofie.Na hranici myometria a endometria sú špirálové artérie zásobené svalovou vrstvou a majú priemer 20-50 μm; po prechode hlavnou platničkou, pri vstupe do intervilózneho priestoru, strácajú svalové prvky, čo vedie k zväčšeniu ich lúmenu na 200 μm alebo viac. Krvné zásobenie intervilózneho priestoru prebieha v priemere cez 150-200 špirálových artérií. Počet fungujúcich špirálových artérií je relatívne malý. Počas fyziologického priebehu tehotenstva sa špirálové artérie vyvíjajú s takou intenzitou, že dokážu zabezpečiť krvné zásobenie plodu a placenty 10-krát viac, ako je potrebné; ich priemer sa do konca tehotenstva zvyšuje na 1000 μm alebo viac. Medzi fyziologické zmeny, ktorými špirálové artérie prechádzajú s postupujúcim tehotenstvom, patrí elastolýza, degenerácia svalovej vrstvy a fibrinoidná nekróza. V dôsledku toho sa znižuje periférny cievny odpor a v dôsledku toho aj krvný tlak. Proces invázie trofoblastov je úplne ukončený do 20. týždňa tehotenstva. Počas tohto obdobia klesá systémový arteriálny tlak na svoje najnižšie hodnoty. Prietok krvi z radiálnych artérií do intervilózneho priestoru prakticky neovplyvňuje žiadny odpor. Odtok krvi z intervilózneho priestoru sa uskutočňuje cez 72 – 170 žíl umiestnených na povrchu terminálnych klkov a čiastočne do marginálneho sínusu, ktorý hraničí s placentou a komunikuje s maternicovými žilami aj s intervilóznym priestorom. Tlak v cievach uteroplacentárneho okruhu je: v radiálnych artériách – 80/30 mmHg, v deciduálnej časti špirálových artérií – 12 – 16 mmHg, v intervilóznom priestore – približne 10 mmHg. Strata svalovo-elastického obalu špirálovými artériami teda vedie k ich necitlivosti na adrenergnú stimuláciu, schopnosti vazokonstrikcie, čo zabezpečuje nerušené prekrvenie vyvíjajúceho sa plodu. Metóda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu maternicových ciev do 18. – 20. týždňa tehotenstva, t. j. do obdobia ukončenia invázie trofoblastov. V nasledujúcich obdobiach tehotenstva zostáva odpor na nízkej úrovni, čo zabezpečuje vysoký diastolický prietok krvi.degenerácia svalovej vrstvy a fibrinoidná nekróza. V dôsledku toho sa periférny cievny odpor a následne krvný tlak znižujú. Proces invázie trofoblastov úplne končí do 20. týždňa tehotenstva. Počas tohto obdobia systémový arteriálny tlak klesá na najnižšie hodnoty. Odpor voči prietoku krvi z radiálnych artérií do intervilózneho priestoru prakticky chýba. Odtok krvi z intervilózneho priestoru sa uskutočňuje cez 72-170 žíl umiestnených na povrchu terminálnych klkov a čiastočne do marginálneho sínusu hraničiaceho s placentou a komunikujúceho s žilami maternice aj s intervilóznym priestorom. Tlak v cievach uteroplacentárneho obrysu je: v radiálnych artériách - 80/30 mmHg,v deciduálnej časti špirálových artérií - 12-16 mmHg, v intervilóznom priestore - približne 10 MMHg. Strata svalovo-elastického obalu špirálovými artériami teda vedie k ich necitlivosti na adrenergnú stimuláciu, schopnosti vazokonstrikcie, čo zabezpečuje nerušené prekrvenie vyvíjajúceho sa plodu. Metóda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu maternicových ciev do 18. - 20. týždňa tehotenstva, t. j. do obdobia ukončenia invázie trofoblastov. V nasledujúcich obdobiach tehotenstva zostáva odpor na nízkej úrovni, čo zabezpečuje vysoký diastolický prietok krvi. degenerácia svalovej vrstvy a fibrinoidná nekróza. V dôsledku toho sa periférny cievny odpor a v dôsledku toho aj krvný tlak znižuje. Proces invázie trofoblastov úplne končí do 20. týždňa tehotenstva. Počas tohto obdobia systémový arteriálny tlak klesá na najnižšie hodnoty. Odpor voči prietoku krvi z radiálnych artérií do intervilózneho priestoru prakticky chýba. Odtok krvi z intervilózneho priestoru sa uskutočňuje cez 72-170 žíl umiestnených na povrchu terminálnych klkov a čiastočne do marginálneho sínusu ohraničujúceho placentu a komunikujúceho so žilami maternice aj s intervilóznym priestorom. Tlak v cievach uteroplacentárneho obrysu je: v radiálnych artériách - 80/30 mmHg, v deciduálnej časti špirálových artérií - 12-16 mmHg, v intervilóznom priestore - približne 10 MMHg. Strata svalovo-elastického obalu špirálovými artériami teda vedie k ich necitlivosti na adrenergnú stimuláciu, schopnosti vazokonstrikcie, čo zabezpečuje nerušené prekrvenie vyvíjajúceho sa plodu. Metóda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu maternicových ciev do 18. - 20. týždňa tehotenstva, t. j. do obdobia ukončenia invázie trofoblastov. V nasledujúcich obdobiach tehotenstva zostáva odpor na nízkej úrovni, čo zabezpečuje vysoký diastolický prietok krvi.Odpor voči prietoku krvi z radiálnych artérií do intervilózneho priestoru prakticky chýba. Odtok krvi z intervilózneho priestoru sa uskutočňuje cez 72-170 žíl umiestnených na povrchu terminálnych klkov a čiastočne do marginálneho sínusu ohraničujúceho placentu a komunikujúceho so žilami maternice aj s intervilóznym priestorom. Tlak v cievach uteroplacentárneho obrysu je: v radiálnych artériách - 80/30 mmHg, v deciduálnej časti špirálových artérií - 12-16 mmHg, v intervilóznom priestore - približne 10 MMHg. Strata svalovo-elastického obalu špirálovými artériami teda vedie k ich necitlivosti na adrenergnú stimuláciu, schopnosti vazokonstrikcie, čo zabezpečuje nerušený prísun krvi k vyvíjajúcemu sa plodu. Metóda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu maternicových ciev do 18. - 20. týždňa tehotenstva, t. j. do obdobia ukončenia invázie trofoblastov. V nasledujúcich obdobiach tehotenstva zostáva odpor na nízkej úrovni, čo zabezpečuje vysoký diastolický prietok krvi.Odpor voči prietoku krvi z radiálnych artérií do intervilózneho priestoru prakticky chýba. Odtok krvi z intervilózneho priestoru sa uskutočňuje cez 72-170 žíl umiestnených na povrchu terminálnych klkov a čiastočne do marginálneho sínusu ohraničujúceho placentu a komunikujúceho so žilami maternice aj s intervilóznym priestorom. Tlak v cievach uteroplacentárneho obrysu je: v radiálnych artériách - 80/30 mmHg, v deciduálnej časti špirálových artérií - 12-16 mmHg, v intervilóznom priestore - približne 10 MMHg. Strata svalovo-elastického obalu špirálovými artériami teda vedie k ich necitlivosti na adrenergnú stimuláciu, schopnosti vazokonstrikcie, čo zabezpečuje nerušený prísun krvi k vyvíjajúcemu sa plodu. Metóda ultrazvukového Dopplera odhalila prudký pokles odporu maternicových ciev do 18. - 20. týždňa tehotenstva, t. j. do obdobia ukončenia invázie trofoblastov. V nasledujúcich obdobiach tehotenstva zostáva odpor na nízkej úrovni, čo zabezpečuje vysoký diastolický prietok krvi.

Podiel krvi pretekajúcej do maternice počas tehotenstva sa zvyšuje 17-20-krát. Objem krvi pretekajúcej maternicou je približne 750 ml/min. V myometriu15 % krvi vstupujúcej do maternice sa distribuuje, 85 % objemu krvi vstupuje priamo do uteroplacentárneho obehu. Objem intervilózneho priestoru je 170 – 300 ml a prietok krvi ním je 140 ml/min na 100 ml objemu. Rýchlosť uteroplacentárneho prietoku krvi je určená pomerom rozdielu medzi arteriálnym a venóznym tlakom v maternici (t. j. perfúziou) k periférnemu cievnemu odporu maternice. Zmeny uteroplacentárneho prietoku krvi sú spôsobené viacerými faktormi: pôsobením hormónov, zmenami objemu cirkulujúcej krvi, intravaskulárnym tlakom, zmenami periférneho odporu určenými vývojom intervilózneho priestoru. Tieto účinky sa v konečnom dôsledku odrážajú v periférnom cievnom odporu maternice. Intervilózny priestor podlieha zmenám pod vplyvom meniaceho sa krvného tlaku v cievach matky a plodu, tlaku v plodovej vode a kontraktilnej aktivity maternice. Počas kontrakcií maternice a hypertonicity sa v dôsledku zvýšenia venózneho tlaku v maternici a intramurálneho tlaku v maternici znižuje uteroplacentárny prietok krvi. Bolo zistené, že konštantnosť prietoku krvi v intervilóznom priestore je udržiavaná viacstupňovým reťazcom regulačných mechanizmov. Patrí sem adaptívny rast uteroplacentárnych ciev, systém autoregulácie prietoku krvi v orgánoch, spriahnutá placentárna hemodynamika na strane matky a plodu, prítomnosť obehového tlmivého systému u plodu vrátane cievnej siete placenty a pupočnej šnúry, ductus arteriosus a pľúcnej cievnej siete plodu. Regulácia prietoku krvi na strane matky je určená pohybom krvi a kontrakciami maternice, na strane plodu rytmickou aktívnou pulzáciou choriových kapilár pod vplyvom srdcových kontrakcií plodu, vplyvom hladkých svalov klkov a periodickým uvoľňovaním intervilóznych priestorov. Medzi regulačné mechanizmy uteroplacentárneho obehu patrí zvýšená kontraktilná aktivita plodu a zvýšenie jeho arteriálneho tlaku. Vývoj plodu a jeho okysličenie sú do značnej miery určené primeranosťou fungovania uteroplacentárneho aj fetoplacentárneho obehu.

Pupočná šnúra sa tvorí z mezenchymálneho vlákna (amniotického pedikula), do ktorého vrastá alantois nesúci pupočníkové cievy. Keď sa vetvy pupočníkových ciev vyrastajúcich z alantoisu spoja s lokálnou obehovou sieťou, embryonálna krv sa v terciárnych klkoch etabluje, čo sa zhoduje so začiatkom srdcového tepu embrya na 21. deň vývoja. V skorých štádiách ontogenézy obsahuje pupočná šnúra dve tepny a dve žily (v neskorších štádiách sa zlúčia do jednej). Pupočníkové cievy tvoria špirálu s približne 20 – 25 závitmi, pretože cievy sú dlhšie ako pupočná šnúra. Obe tepny majú rovnakú veľkosť a zásobujú krvou polovicu placenty. Tepny sa anastomózujú v choriovej platničke, prechádzajú cez choriovú platničku do kmeňového klku a dávajú vznik arteriálnemu systému druhého a tretieho rádu, ktorý opakuje štruktúru kotyledónu. Kotyledónové tepny sú terminálne cievy s tromi rádmi delenia a obsahujú sieť kapilár, z ktorých sa krv zhromažďuje do žilového systému. V dôsledku prekročenia kapacity kapilárnej siete nad kapacitou arteriálnych ciev fetálnej časti placenty sa vytvára dodatočný krvný pool, ktorý tvorí tlmivý systém regulujúci prietok krvi, krvný tlak a srdcovú činnosť plodu. Táto štruktúra cievneho lôžka plodu je plne formovaná už v prvom trimestri tehotenstva.

Druhý trimester tehotenstva je charakterizovaný rastom a diferenciáciou fetálneho obehového lôžka (fetalizácia placenty), ktoré úzko súvisia so zmenami v stróme a trofoblaste rozvetveného choriu. V tomto období ontogenézy rast placenty predbieha vývoj plodu. To sa prejavuje konvergenciou materského a fetálneho krvného obehu, zlepšením a zväčšením povrchových štruktúr (syncytiotrofoblast). Od 22. do 36. týždňa tehotenstva dochádza k rovnomernému nárastu hmotnosti placenty a plodu a do 36. týždňa placenta dosahuje plnú funkčnú zrelosť. Na konci tehotenstva dochádza k tzv. „starnutiu“ placenty, ktoré je sprevádzané zmenšením plochy jej výmenného povrchu. Je potrebné sa podrobnejšie venovať charakteristikám fetálneho obehového systému. Po implantácii a nadviazaní spojenia s materskými tkanivami sa kyslík a živiny dodávajú obehovým systémom. V intrauterinnom období sa postupne vyvíjajú obehové systémy: žĺtkový, alantoický a placentárny. Žĺtkové obdobie vývoja obehového systému je veľmi krátke - od okamihu implantácie do konca prvého mesiaca života embrya. Živiny a kyslík obsiahnuté v embryotrofe prenikajú do embrya priamo cez trofoblast, ktorý tvorí primárne klky. Väčšina z nich vstupuje do žĺtkového vaku vytvoreného v tomto období, ktorý má ložiská hematopoézy a vlastný primitívny cievny systém. Odtiaľto živiny a kyslík vstupujú do embrya cez primárne krvné cievy.

Alantoidný (choriový) obeh začína na konci prvého mesiaca a trvá 8 týždňov. Vaskularizácia primárnych klkov a ich premena na pravé choriové klky predstavuje novú fázu vývoja embrya. Placentárny obeh je najrozvinutejší systém, ktorý zabezpečuje stále rastúce potreby plodu a začína v 12. týždni tehotenstva. Zárodok embryonálneho srdca sa tvorí v 2. týždni a jeho tvorba je prevažne dokončená v 2. mesiaci tehotenstva: nadobúda všetky vlastnosti štvorkomorového srdca. Spolu s tvorbou srdca vzniká a diferencuje sa cievny systém plodu: do konca 2. mesiaca tehotenstva sa dokončuje tvorba hlavných ciev a v nasledujúcich mesiacoch dochádza k ďalšiemu vývoju cievnej siete. Anatomickými znakmi kardiovaskulárneho systému plodu sú prítomnosť oválneho otvoru medzi pravou a ľavou predsieňou a arteriálneho (Botallovho) vývodu spájajúceho pľúcnu tepnu s aortou. Plod prijíma kyslík a živiny z matkinej krvi cez placentu. V súlade s tým má fetálny krvný obeh významné vlastnosti. Krv obohatená kyslíkom a živinami z placenty vstupuje do tela cez pupočníkový kruh. Po preniknutí pupočníkovým kruhom do brušnej dutiny plodu sa pupočníková žila približuje k pečeni, oddeľuje sa od nej a potom smeruje do dolnej dutej žily, do ktorej vlieva arteriálnu krv. V dolnej dutej žile sa arteriálna krv mieša s venóznou krvou prichádzajúcou z dolnej polovice tela a vnútorných orgánov plodu. Úsek pupočnej žily od pupočníkového kruhu po dolnú dutú žilu sa nazýva venózny (Arantiov) vývod. Krv z dolnej dutej žily vstupuje do pravej predsiene, kam prúdi aj venózna krv z hornej dutej žily. Medzi sútokom dolnej a hornej dutej žily sa nachádza chlopňa dolnej dutej žily (Eustachova chlopňa), ktorá zabraňuje miešaniu krvi prichádzajúcej z hornej a dolnej dutej žily. Chlopňa smeruje tok krvi z dolnej dutej žily z pravej predsiene doľava cez oválny otvor umiestnený medzi dvoma predsieňami; z ľavej predsiene krv vstupuje do ľavej komory a z komory do aorty. Zo vzostupnej aorty krv, ktorá obsahuje relatívne veľké množstvo kyslíka, vstupuje do ciev zásobujúcich krvou hlavu a hornú časť tela. Žilová krv, ktorá vstúpila do pravej predsiene z hornej dutej žily, je smerovaná do pravej komory a z nej do pľúcnych tepien. Z pľúcnych tepien vstupuje do nefunkčných pľúc iba malá časť krvi; väčšina krvi z pľúcnej tepny vstupuje cez arteriálny (Botallov) vývod a zostupnú aortu. U plodu je na rozdiel od dospelého dominantná pravá srdcová komora:Jeho výtok je 307 + 30 ml/min/kg a ľavá komora 232 + 25 ml/min/kg. Zostupná aorta, ktorá obsahuje významnú časť venóznej krvi, zásobuje krvou dolnú polovicu tela a dolné končatiny. Fetálna krv, chudobná na kyslík, vstupuje do pupočných tepien (vetvy iliakálnych tepien) a cez ne do placenty. V placente krv prijíma kyslík a živiny, zbavuje sa oxidu uhličitého a produktov metabolizmu a vracia sa do tela plodu cez pupočnú žilu. Čisto arteriálna krv u plodu je teda obsiahnutá iba v pupočnej žile, v žilovom vývode a vetvách vedúcich do pečene; v dolnej dutej žile a vzostupnej aorte je krv zmiešaná, ale obsahuje viac kyslíka ako krv v zostupnej aorte. Vďaka týmto vlastnostiam krvného obehu sú pečeň a horná časť tela plodu lepšie zásobené arteriálnou krvou ako dolná. V dôsledku toho pečeň dosahuje väčšiu veľkosť, hlava a horná časť tela sa v prvej polovici tehotenstva vyvíjajú rýchlejšie ako spodná časť tela. Treba zdôrazniť, že fetoplacentárny systém má množstvo silných kompenzačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú udržanie výmeny plynov plodu za podmienok zníženého prísunu kyslíka (prevaha anaeróbnych metabolických procesov v tele plodu a v placente, veľký srdcový výdaj a rýchlosť prietoku krvi plodom, prítomnosť fetálneho hemoglobínu a polycytémie, zvýšená afinita ku kyslíku v tkanivách plodu). S vývojom plodu dochádza k určitému zúženiu oválneho otvoru a poklesu chlopne dolnej dutej žily; v súvislosti s tým je arteriálna krv rovnomernejšie rozložená v tele plodu a vyrovnáva sa oneskorenie vo vývoji dolnej polovice tela.Treba zdôrazniť, že fetoplacentárny systém má množstvo silných kompenzačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú udržanie výmeny plynov plodu v podmienkach zníženého prísunu kyslíka (prevaha anaeróbnych metabolických procesov v tele plodu a v placente, veľký srdcový výdaj a rýchlosť prietoku krvi plodom, prítomnosť fetálneho hemoglobínu a polycytémie, zvýšená afinita ku kyslíku v tkanivách plodu). S vývojom plodu dochádza k určitému zúženiu oválneho otvoru a poklesu chlopne dolnej dutej žily; v súvislosti s tým je arteriálna krv rovnomernejšie rozložená v tele plodu a vyrovnáva sa oneskorenie vo vývoji dolnej polovice tela.Treba zdôrazniť, že fetoplacentárny systém má množstvo silných kompenzačných mechanizmov, ktoré zabezpečujú udržanie výmeny plynov plodu v podmienkach zníženého prísunu kyslíka (prevaha anaeróbnych metabolických procesov v tele plodu a v placente, veľký srdcový výdaj a rýchlosť prietoku krvi plodom, prítomnosť fetálneho hemoglobínu a polycytémie, zvýšená afinita ku kyslíku v tkanivách plodu). S vývojom plodu dochádza k určitému zúženiu oválneho otvoru a poklesu chlopne dolnej dutej žily; v súvislosti s tým je arteriálna krv rovnomernejšie rozložená v tele plodu a vyrovnáva sa oneskorenie vo vývoji dolnej polovice tela.

Ihneď po narodení sa plod prvýkrát nadýchne; od tohto okamihu začína pľúcne dýchanie a vzniká mimomaternicový typ krvného obehu. Počas prvého nádychu sa pľúcne alveoly narovnajú a začína prietok krvi do pľúc. Krv z pľúcnej tepny teraz prúdi do pľúc, arteriálny vývod sa zúži a venózny vývod sa tiež vyprázdni. Krv novorodenca, obohatená kyslíkom v pľúcach, prúdi pľúcnymi žilami do ľavej predsiene, potom do ľavej komory a aorty; oválny otvor medzi predsieňami sa uzavrie. Takto sa u novorodenca vytvára mimomaternicový typ krvného obehu.

Počas rastu plodu sa systémový arteriálny tlak a objem cirkulujúcej krvi neustále zvyšujú, cievny odpor klesá a tlak v pupočnej žile zostáva relatívne nízky - 10-12 mmHg. Arteriálny tlak sa zvyšuje zo 40/20 mmHg v 20. týždni tehotenstva na 70/45 mmHg na konci tehotenstva. Zvýšenie prietoku krvi pupočníkom v prvej polovici tehotenstva sa dosahuje najmä vďaka zníženému cievnemu odporu a potom najmä vďaka zvýšenému arteriálnemu tlaku plodu. Potvrdzujú to aj ultrazvukové Dopplerovské údaje: najväčší pokles fetoplacentárneho cievneho odporu nastáva na začiatku druhého trimestra tehotenstva. Pupočníková artéria sa vyznačuje progresívnym pohybom krvi v systolickej aj diastolickej fáze. Od 14. týždňa začínajú Dopplerogramy zaznamenávať diastolickú zložku prietoku krvi v týchto cievach a od 16. týždňa sa zisťuje neustále. Existuje priamo úmerný vzťah medzi intenzitou prietoku krvi maternicou a pupočníkom. Prietok krvi pupočníkom je regulovaný perfúznym tlakom určeným pomerom tlaku v aorte a pupočnej žile plodu. Prietok krvi pupočníkom prijíma približne 50-60% celkového srdcového výdaja plodu. Veľkosť prietoku krvi pupočníkom je ovplyvnená fyziologickými procesmi plodu - dýchacími pohybmi a motorickou aktivitou. Rýchle zmeny prietoku krvi pupočníkom sa vyskytujú iba v dôsledku zmien fetálneho arteriálneho tlaku a jeho srdcovej aktivity. Pozoruhodné sú výsledky štúdia vplyvu rôznych liekov na uteroplacentárny a fetoplacentárny prietok krvi. Použitie rôznych anestetík, narkotických analgetík, barbiturátov, ketamínu, halotanu môže viesť k zníženiu prietoku krvi v systéme matka-placenta-plod. V experimentálnych podmienkach je zvýšenie uteroplacentárneho prietoku krvi spôsobené estrogénmi, ale v klinických podmienkach je podávanie estrogénov na tento účel niekedy neúčinné. Pri štúdiu vplyvu tokolytík (beta-adrenergných agonistov) na uteroplacentárny prietok krvi sa zistilo, že beta-mimetiká dilatujú arterioly, znižujú diastolický tlak, ale spôsobujú tachykardiu u plodu, zvyšujú hladinu glukózy v krvi a sú účinné iba pri funkčnej placentárnej insuficiencii. Funkcie placenty sú rozmanité. Zabezpečuje výživu a výmenu plynov pre plod, vylučuje metabolické produkty a formuje hormonálny a imunitný stav plodu. Počas tehotenstva placenta nahrádza chýbajúce funkcie hematoencefalickej bariéry, chráni nervové centrá a celé telo plodu pred účinkami toxických faktorov. Má tiež antigénne a imunitné vlastnosti. Dôležitú úlohu pri plnení týchto funkcií zohráva plodová voda a plodová membrána, ktoré s placentou tvoria jeden komplex.

Placenta, ktorá je sprostredkovateľom pri tvorbe hormonálneho komplexu systému matka-plod, zohráva úlohu endokrinnej žľazy a syntetizuje hormóny pomocou materských a fetálnych prekurzorov. Spolu s plodom tvorí placenta jeden endokrinný systém. Hormonálna funkcia placenty prispieva k zachovaniu a priebehu tehotenstva, zmenám v aktivite endokrinných orgánov matky. V nej prebiehajú procesy syntézy, sekrécie a transformácie mnohých hormónov proteínovej a steroidnej štruktúry. Pri produkcii hormónov existuje vzťah medzi telom matky, plodom a placentou. Niektoré z nich sú vylučované placentou a transportované do krvi matky a plodu. Iné sú deriváty prekurzorov vstupujúcich do placenty z tela matky alebo plodu. Priama závislosť syntézy estrogénov v placente od androgénnych prekurzorov produkovaných v tele plodu umožnila E. Diczfalusymu (1962) sformulovať koncept fetoplacentárneho systému. Cez placentu sa môžu transportovať aj nemodifikované hormóny. Už v preimplantačnom období v štádiu blastocysty zárodočné bunky vylučujú progesterón, estradiol a choriový gonadotropín, ktoré majú veľký význam pre uhniezdenie oplodneného vajíčka. Počas organogenézy sa zvyšuje hormonálna aktivita placenty. Z bielkovinových hormónov fetoplacentárny systém syntetizuje choriový gonadotropín, placentárny laktogén a prolaktín, tyreotropín, kortikotropín, somatostatín, melanocyty stimulujúci hormón a zo steroidov - estrogény (estriol), kortizol a progesterón.

Plodová voda je biologicky aktívne prostredie obklopujúce plod, nachádzajúce sa medzi ním a telom matky a vykonávajúce rôzne funkcie počas celého tehotenstva a pôrodu. V závislosti od gestačného veku sa tekutina tvorí z rôznych zdrojov. V embryotrofickom éteri je plodová voda transudátom trofoblastu, počas obdobia výživy žĺtka - transudátom choriových klkov. Do 8. týždňa tehotenstva sa objaví plodová voda, ktorá je naplnená tekutinou, ktorej zloženie je podobné extracelulárnej tekutine. Neskôr je plodová voda ultrafiltrátom materskej krvnej plazmy. Je dokázané, že v druhej polovici tehotenstva a až do jeho konca je zdrojom plodovej vody okrem filtrátu materskej krvnej plazmy aj sekrét plodovej vody a pupočnej šnúry, po 20. týždni - produkt obličiek plodu, ako aj sekrét jeho pľúcneho tkaniva. Objem plodovej vody závisí od hmotnosti plodu a veľkosti placenty. V 8. týždni tehotenstva je to teda 5 – 10 ml a do 10. týždňa sa zvýši na 30 ml. V skorých štádiách tehotenstva sa množstvo plodovej vody zvyšuje o 25 ml/týždeň a v období od 16. do 28. týždňa o 50 ml. Do 30. – 37. týždňa je ich objem 500 – 1 000 ml a maximum (1 – 1,5 l) dosahuje do 38. týždňa. Do konca tehotenstva sa objem plodovej vody môže znížiť na 600 ml, pričom každý týždeň sa znižuje približne o 145 ml. Množstvo plodovej vody menšie ako 600 ml sa považuje za oligohydramnión a množstvo väčšie ako 1,5 l za polyhydramnión. Na začiatku tehotenstva je plodová voda bezfarebná priehľadná tekutina, ktorá počas tehotenstva mení svoj vzhľad a vlastnosti, stáva sa zakalenou, opaleskujúcou v dôsledku sekrécie mazových žliaz kože plodu, jemných chĺpkov, epidermálnych šupin, epiteliálnych produktov amnionu vrátane tukových kvapôčok. Množstvo a kvalita suspendovaných častíc vo vode závisí od gestačného veku plodu. Biochemické zloženie plodovej vody je relatívne konštantné. V závislosti od gestačného veku a stavu plodu dochádza k menším výkyvom v koncentrácii minerálnych a organických zložiek. Plodová voda má mierne zásaditú alebo takmer neutrálnu reakciu. Plodová voda obsahuje bielkoviny, tuky, lipidy, sacharidy, draslík, sodík, vápnik, stopové prvky, močovinu, kyselinu močovú, hormóny (ľudský choriový gonadotropín, placentárny laktogén, estriol, progesterón, kortikosteroidy), enzýmy (termostabilná alkalická fosfatáza, oxytocináza, laktát a sukcinátdehydrogenáza), biologicky aktívne látky (katecholamíny, histamín, serotonín), faktory ovplyvňujúce systém zrážania krvi (tromboplastín, fibrinolyzín) a antigény krvných skupín plodu. V dôsledku toho je plodová voda veľmi zložitým prostredím, čo sa týka zloženia a funkcie. V raných štádiách vývoja plodu,Plodová voda sa podieľa na jej výžive, podporuje vývoj dýchacích a tráviacich ciest. Neskôr vykonáva funkcie obličiek a kože. Rýchlosť výmeny plodovej vody je mimoriadne dôležitá. Na základe rádioizotopových štúdií sa zistilo, že počas donoseného tehotenstva sa v priebehu 1 hodiny vymení približne 500 – 600 ml vody, teda 1/3 z nej. Ich úplná výmena nastane do 3 hodín a úplná výmena všetkých rozpustených látok – do 5 dní. Boli stanovené placentárne a paraplacentárne cesty výmeny plodovej vody (jednoduchá difúzia a osmóza). Vysoká rýchlosť tvorby a reabsorpcie plodovej vody, postupná a neustála zmena jej množstva a kvality v závislosti od gestačného veku, stavu plodu a matky teda naznačujú, že toto prostredie hrá veľmi dôležitú úlohu v metabolizme medzi organizmami matky a plodu. Plodová voda je najdôležitejšou súčasťou ochranného systému, ktorý chráni plod pred mechanickými, chemickými a infekčnými účinkami. Chránia embryo a plod pred priamym kontaktom s vnútorným povrchom plodového vaku. Vďaka prítomnosti dostatočného množstva plodovej vody sú pohyby plodu voľné. Hlboká analýza vzniku, vývoja a fungovania jednotného systému matka-placenta-plod nám teda umožňuje prehodnotiť niektoré aspekty patogenézy pôrodníckej patológie z moderného hľadiska a tým vyvinúť nové prístupy k jej diagnostike a liečebným taktikám.Vývoj a fungovanie jednotného systému matka-placenta-plod nám umožňuje prehodnotiť niektoré aspekty patogenézy pôrodníckej patológie z moderného hľadiska a tým vyvinúť nové prístupy k jej diagnostike a liečebným taktikám.Vývoj a fungovanie jednotného systému matka-placenta-plod nám umožňuje prehodnotiť niektoré aspekty patogenézy pôrodníckej patológie z moderného hľadiska a tým vyvinúť nové prístupy k jej diagnostike a liečebným taktikám.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]