Črevná enterokolitída u novorodencov: nekrotizujúca, ulcerózna

Enterokolitída u novorodencov nie je taká častá, ale jej komplikácie sú veľmi závažné a dieťa môže trpieť celý život. Je veľmi dôležité poznať hlavné príčiny ochorenia a predchádzať enterokolitíde. Liečba tejto patológie zahŕňa niekoľko fáz a zahŕňa aj zvláštnosti stravovania dieťaťa v budúcnosti.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiológia

Štatistiky o prevalencii enterokolitídy u novorodencov naznačujú, že táto patológia sa vyskytuje u menej ako 2 % zdravých donosených detí, ale viac ako 95 % prípadov tejto patológie tvoria predčasne narodené deti s nízkou a extrémne nízkou telesnou hmotnosťou. Dôležitú úlohu pri rozvoji enterokolitídy zohráva faktor predčasného pôrodu aj telesná hmotnosť, pretože čím nižšie sú tieto ukazovatele, tým častejšie sa u takýchto detí vyvíja črevné poškodenie. Medzi deťmi, ktoré sú na jednotke intenzívnej starostlivosti, môže byť neskôr enterokolitída u približne 7 %.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Príčiny enterokolitída u novorodencov.

Príčiny enterokolitídy u novorodencov sa neobmedzujú len na niekoľko bodov, ale sú neustále spojené s patogenézou ochorenia. Za najvýznamnejšiu príčinu enterokolitídy možno považovať za osídlenie čriev patogénnymi mikroorganizmami. Za normálnych podmienok sa črevá zdravého novorodenca začínajú kolonizovať mikroorganizmami už niekoľko hodín po narodení. Keď sa dieťa narodí zdravé, uloží sa matke na brucho kvôli kontaktu s jej pokožkou. Tento moment je veľmi dôležitý, pretože je to faktor kolonizácie kože a slizníc dieťaťa prospešnou flórou. Na matkinej koži sa nachádzajú baktérie známe dieťaťu, ktoré pomáhajú kolonizovať nielen pokožku, ale aj črevá. Tieto baktérie vstupujú do čriev a sú prvými, ktoré ho kolonizujú. V prvých dňoch sa u dieťaťa v malom množstve zisťujú kokové mikroorganizmy. Už po troch dňoch, v dôsledku začiatku dojčenia, sa v črevách objavujú laktobacily a bifidoflóra. U predčasne narodených detí sú tieto fázy kolonizácie narušené. Zároveň sa v črevách objavuje mnoho patogénnych mikroorganizmov. Pochádzajú z plodovej vody, vonkajšieho prostredia a tiež z kontaktu s lekárskymi nástrojmi a nemocničnou flórou. Postupne sa tieto mikroorganizmy množia a je stále viac a viac patogénnych kokov a bacilov. Spôsobujú zápalový proces v črevnej sliznici, ktorý sa šíri do všetkých častí čriev. Koniec koncov, u novorodencov sa zápalový proces nedá obmedziť kvôli slabosti lokálnej a systémovej ochrany.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rizikové faktory

Takéto príčiny sa môžu vyvinúť na pozadí rôznych faktorov. Hlavné rizikové faktory vzniku enterokolitídy u novorodencov sú nasledovné:

• hypoxia a asfyxia novorodencov vedie k zlyhaniu krvného obehu vo všetkých orgánoch;
• vrodené chyby a pľúcne ochorenia, ktoré sú sprevádzané pretrvávajúcimi poruchami výmeny plynov;
• hypovolemický šok a hypotenzia znižujú tlak v hornej mezenterickej artérii a zvyšujú črevnú ischémiu;
• pôrod panvovým koncom a viacpočetné tehotenstvo zvyšujú riziko predčasného pôrodu;
• závažné hemolytické stavy a operácie výmennej transfúzie;
• vrodené srdcové chyby s nedostatočným srdcovým výdajom znižujú prísun krvi do čreva;
• vrodené črevné anomálie, vrodená črevná obštrukcia, Hirschsprungova choroba;
• pooperačné obdobie so zásahmi na iných orgánoch a systémoch;
• komplikované tehotenstvo s ťažkou gestózou, chronická fetoplacentárna insuficiencia;
• polycytémia;
• užívanie určitých liekov.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Patogenézy

Patogenéza enterokolitídy u novorodencov sa neobmedzuje len na jednoduchý zápalový proces v čreve. Porušenie normálnej výživy je jedným z článkov patogenézy nekrotických zmien. Zdravé donosené dieťa je koniec koncov naklonené k okamžitému dojčeniu. Ak je dieťa predčasne narodené, črevná sliznica nemôže okamžite prijať enterálnu výživu a skorý začiatok takejto výživy môže zvýšiť zápalové zmeny. A to môže byť jeden z dôležitých dôvodov vzniku enterokolitídy a zvýšenia zápalových zmien.

Ischemické zmeny sú treťou dôležitou príčinou enterokolitídy. Nedostatočný krvný obeh v črevných tepnách vedie k narušeniu normálnej epitelizácie črevnej sliznice. Takáto ischémia ďalej zvyšuje zápal a udržiava nekrotické zmeny pri enterokolitíde.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Príznaky enterokolitída u novorodencov.

Prvé príznaky enterokolitídy sa môžu objaviť v druhom týždni života dieťaťa, ale môžu sa objaviť aj prvýkrát v prvých troch mesiacoch. Všetko závisí od vnútromaternicového veku dieťaťa - čím je dieťa menšie a jeho hmotnosť, tým neskôr sa patológia vyvinie.

V závislosti od priebehu procesu existujú rôzne typy enterokolitídy: fulminantná, subakútna a akútna enterokolitída. Štádiá vývoja závisia od tohto typu a symptómy sú tiež charakteristické pre samostatný typ patológie.

Príznaky enterokolitídy u novorodencov s bleskovým priebehom sa vyvíjajú veľmi rýchlo. Všetko začína na 3. až 5. deň života dieťaťa. Spravidla sú takéto lézie náchylné na deti s vrodenými patológiami alebo črevnými ochoreniami. Celý klinický obraz sa vyvíja veľmi rýchlo - počas 5 dní - čo často vedie k smrteľnému výsledku.

Akútna enterokolitída sa vyvíja počas niekoľkých dní a má postupné štádiá. V prvých štádiách je postihnutá črevná sliznica určitej oblasti. V tejto oblasti čreva dochádza k zápalu s ťažkosťami v krvnom obehu v celom čreve, čo zvyšuje ischémiu. Potom sa proces šíri do distálnych oblastí čreva, čo zvyšuje klinické prejavy. V poslednom štádiu sa pozdĺž celej dĺžky čreva tvoria nekrotické oblasti, čo vedie k perforácii.

Nekrotická enterokolitída u novorodencov sa vyvíja na pozadí dlhodobého zápalového procesu v čreve. Prvé príznaky sa u dieťaťa objavujú vo forme tráviacich porúch. Vracanie je najčastejším príznakom tejto patológie. Dieťa nestrávi potravu a takmer všetko vyvracia. Akékoľvek kŕmenie končí silným zvracaním všetkého zjedeného jedla. Keďže existuje zápalový proces, vyskytujú sa aj systémové prejavy - môže sa zvýšiť telesná teplota. Deti však nie vždy reagujú takýmto príznakom, takže to nie je kľúčový príznak. Stolica je narušená vo forme hnačky. Má mukopurulentný charakter a potom sa pri masívnom poškodení sliznice môžu objaviť pruhy krvi.

Takýto intenzívny zápal v črevách narúša vstrebávanie živín, takže dieťa nepriberá na váhe a nakoniec ju schudne. Odmieta jesť, pretože proces trávenia mu prináša veľa nepríjemných pocitov. Brucho je neustále nafúknuté, trápi ho kolika, a preto je novorodenec rozmarný. Brucho je často tvrdé na dotyk a nereaguje na pohmat.

Subakútny priebeh ochorenia sa vyznačuje postupným zhoršovaním týchto príznakov. Epizódy nadúvania brucha môžu byť periodické a dieťa nemusí dobre priberať na váhe. Pri takomto dlhodobom zápalovom procese sa môže vyvinúť črevná obštrukcia.

Ulcerózna enterokolitída u novorodencov sa vyvíja na pozadí dlhodobých zápalových procesov a zároveň sa na obmedzených plochách sliznice tvoria vredy rôznej hĺbky, ktoré môžu následne perforovať.

Často sa stáva, že ulcerózne a zápalové zmeny nie sú vyjadrené a prevláda iba infekčné poškodenie. Pôvodcom takéhoto zápalu je najčastejšie stafylokok. Stafylokoková enterokolitída u novorodencov sa vyznačuje klinickým obrazom infekčnej lézie čreva. V tomto prípade prevládajú príznaky charakteristické pre akúkoľvek črevnú infekciu - vracanie, hnačka, dehydratácia, zhoršené vstrebávanie a úbytok hmotnosti.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikácie a následky

Dôsledky enterokolitídy môžu byť veľmi závažné, pretože perforácia čreva je jedným z najčastejších prejavov. Predčasná diagnostika a liečba môže viesť k smrti. Deti po enterokolitíde majú veľmi ťažké rehabilitačné obdobie, pretože normálny stav čreva je narušený a dlhodobo chýba potrebná flóra. To sa prejavuje pretrvávajúcimi funkčnými poruchami u dieťaťa v novorodeneckom období a počas prvého roka života. Ak došlo k chirurgickému zákroku na čreve, častými komplikáciami môžu byť adhézne procesy, ktoré následne vedú k rozvoju črevnej obštrukcie.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostika enterokolitída u novorodencov.

Včasná diagnostika umožňuje včas určiť liečebnú taktiku a zabrániť vzniku komplikácií. Preto je hlavnou úlohou čo najskoršia diagnostika.

Keďže väčšina prípadov ulceróznej nekrotickej enterokolitídy u novorodencov sa vyskytuje u predčasne narodených detí, takéto deti sú stále na jednotke intenzívnej starostlivosti. Preto by sa diagnostika mala začať tam, dôkladným vyšetrením dieťaťa a jeho vyšetrením počas dynamického pozorovania každé tri hodiny.

Príznaky, ktoré môžu naznačovať poškodenie čriev, sú vracanie, hnačka a nadúvanie. Bruško je pri vyšetrení a palpácii tvrdé, čo spôsobuje dieťaťu nepohodlie.

Testy neumožňujú presne určiť patológiu a jej lokalizáciu. Preto je inštrumentálna diagnostika enterokolitídy v tomto prípade prioritou v diagnostike.

Rádiografia a ultrazvuková diagnostika sú prioritnými metódami pri diagnostike enterokolitídy u novorodencov.

Priama rádiografia nám umožňuje určiť niekoľko symptómov charakteristických pre enterokolitídu. Keď sa vyskytuje iba infiltrácia a zápal sliznice, môžeme určiť zvýšenú pneumatizáciu črevných slučiek, zväčšenie pečene v dôsledku zhoršeného krvného obehu a nerovnomerné rozšírenie rôznych častí.

Keď sú zmeny v čreve sprevádzané ischémiou, určitá časť črevnej slučky sa môže stať nehybnou v dôsledku hlbokých zmien v jej stene. V tomto prípade bude táto slučka v bočnej polohe na röntgenovom snímku nehybná, rovnako ako v priamej projekcii.

Ak sa diagnostická rádiografia vykonáva v štádiu hlbokého poškodenia steny, potom pneumatizácia pokrýva všetky oblasti čreva. A dokonca aj v črevnej stene je možné identifikovať oblasti plynu, keď vstupuje do brušnej dutiny cez stenu. V štádiu vzniku perforácie pri enterokolitíde vstupuje vzduch z čreva do brušnej dutiny a na röntgenovom snímku sa určuje už v oblasti pečene.

Ultrazvuková diagnostika okrem zvýšeného obsahu vzduchu umožňuje určiť zhrubnutie črevnej steny. Pri enterokolitíde je najkonštantnejším echografickým príznakom prítomnosť črevných slučiek preťažených tekutým obsahom. V počiatočných štádiách to môže byť jediný príznak, ktorý umožňuje diagnostikovať enterokolitídu. Znakom zhoršenia stavu dieťaťa môže byť rozšírenie portálnej žily a detekcia vzduchu v nej podľa výsledkov ultrazvukového vyšetrenia.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Odlišná diagnóza

Diferenciálna diagnostika enterokolitídy by sa mala vykonať pri objavení sa prvých príznakov, pretože môžu byť podobné iným ochoreniam. Je veľmi dôležité odlíšiť enterokolitídu od vrodených črevných anomálií, Hirschsprungovej choroby, vrodenej alebo získanej črevnej obštrukcie, črevnej invaginácie.

Hirschsprungova choroba je absencia nervových zakončení v črevnej sliznici. V novorodeneckom období môžu byť hlavnými prejavmi ochorenia hnačka kombinovaná s príznakmi funkčnej črevnej obštrukcie.

Charakteristické príznaky ochorenia sú podobné príznakom enterokolitídy: zápcha striedajúca sa s normálnou stolicou alebo hnačkou (v dôsledku pridania enterokolitídy), vracanie a intoxikácia. Pri tomto priebehu ochorenia je syndróm pretrvávajúcej hnačky celkom typický, ale v čreve nie sú výrazné nekrotické zmeny, ako pri enterokolitíde. Pri Hirschsprungovej chorobe tiež nie je prítomný zápalový proces v čreve a bakteriologickým vyšetrením nie je možné izolovať žiadne patogénne mikroorganizmy.

Neúplná rotácia čriev je jednou z vrodených črevných anomálií, s ktorými je potrebné rozlišovať enterokolitídu. Prvým príznakom volvulu s neúplnou rotáciou je náhle vracanie so žlčou, pričom brucho sa môže dokonca prepadnúť. Pri proximálnej črevnej obštrukcii sa distálne hrubé črevo vyprázdni a stolica sa nemení. Pri zhoršenom prekrvení začína krv vytekať z konečníka. Enterokolitídu s neúplnou rotáciou možno rozlíšiť hlavným príznakom - detekciou žlče vo zvratkoch.

Pri úplnej obštrukcii sa črevná ischémia rýchlo rozvíja s tvrdým, zväčšeným bruchom, hypovolémiou a šokom. Bolesť pri palpácii sa líši a závisí od stupňa poruchy krvného obehu, ale vždy sú prítomné príznaky peritonitídy. V tomto prípade je diferenciácia o niečo ťažšia. Presnú diagnózu možno stanoviť pomocou Dopplerovho ultrazvuku alebo údajov z irigografie. Často sa uprednostňuje núdzová laparotómia bez týchto vyšetrení, pretože sa tým zabráni strate významnej dĺžky čreva.

Liečba enterokolitída u novorodencov.

Berúc do úvahy všetky mechanizmy patogenézy enterokolitídy, vykonáva sa aj vhodná liečba. Pri liečbe je povinná prevencia perforácie a iných infekčných komplikácií. Prvou otázkou, ktorá sa v tomto prípade rieši, je dočasné zastavenie enterálnej výživy a v závislosti od závažnosti patológie je možná iba parenterálna výživa alebo čiastočne parenterálna výživa.

U detí s diagnostikovanou enterokolitídou v poslednom štádiu s rizikom perforácie sa prechádza na plnú parenterálnu výživu. Výpočet hlavných živín sa vykonáva podľa potrieb dieťaťa s prihliadnutím na jeho telesnú hmotnosť. Používajú sa špeciálne výživové zmesi, ktoré obsahujú bielkoviny, tuky a glukózu. Okrem toho sa infúzna terapia pre dieťa vypočíta s prihliadnutím na denné potreby.

Ak sa enterokolitída diagnostikuje v počiatočných štádiách, je možné znížiť enterálnu výživu kŕmením dieťaťa sondou s odsatým materským mliekom. Zostávajúce živiny sa vypočítavajú podľa potrieb dieťaťa.

Liečba enterokolitídy u novorodencov liekmi musí nevyhnutne zahŕňať antibakteriálnu terapiu. Koniec koncov, jedným z hlavných článkov patogenézy ochorenia je bakteriálny zápal črevnej steny. Užívanie antibiotík, vzhľadom na veľmi agresívnu črevnú flóru, nezačína najslabšími liekmi, ale vysoko účinnými a silnými liekmi. Súbežne sa vykonáva infúzna terapia a na konci liečby sa opatrne pridávajú probiotiká, ktoré normalizujú flóru a znižujú dráždivý účinok iných liekov. Probiotiká sa zvyčajne užívajú po prepustení dieťaťa z nemocnice jeden až dva mesiace. Z antibakteriálnych látok sa najčastejšie používa kombinácia ampicilínových antibiotík s aminoglykozidmi alebo karbapenemami.

1. Ampisulbín patrí medzi antibiotiká, ktoré sa často používajú pri liečbe novorodencov a pri liečbe enterokolitídy sa používa v kombinácii s inými antibiotikami. Liečivom lieku je ampicilín, ktorý je chránený sulbaktámom. Antibiotikum je účinné proti väčšine typov E. coli, ktoré môžu spôsobiť kolonizáciu čriev. Dávkovanie lieku môže byť až 150 miligramov denne, rozdelených do 2-3 dávok. Spôsob podania je intramuskulárny alebo intravenózny. Vedľajšie účinky môžu byť vo forme alergických reakcií, narušenia normálnej črevnej flóry.
2. Amikacín je antibiotikum zo skupiny aminoglykozidov, ktoré sa často používa v kombinácii s inými liekmi pre širší antibakteriálny účinok. Liek účinkuje tak, že sa bakteriálna bunka začlení do štruktúry rybozómov, čím sa naruší syntéza bielkovín a baktérie sa zabijú. Takto sa dosahuje baktericídny účinok tohto lieku. Jeho dávkovanie je 15 miligramov na kilogram telesnej hmotnosti denne. Spôsob podávania je intravenózny alebo intramuskulárny, rozdelený na 2 dávky. Medzi vedľajšie účinky môže patriť nezvratná strata sluchu, ako aj toxické účinky na obličky. Môžu sa vyskytnúť lokálne prejavy vo forme kontrakcie svalových vlákien, kolísania krvného tlaku.
3. Imipenem je antibiotikum zo skupiny karbapenémov, ktoré má jedinečnú odolnosť voči väčšine baktérií. Mechanizmus účinku lieku spočíva v narušení syntézy bielkovín, ktoré sú súčasťou štruktúry vnútornej steny baktérií. Spôsob podávania lieku je intravenózny, 2-krát denne. Dávkovanie je 20 miligramov na jedno podanie. Vedľajšie účinky lieku sa najčastejšie prejavujú vo forme lokálnych reakcií - tromboflebitída, lokálne alergické prejavy a alergické kožné reakcie, dysfunkcia kostnej drene. Bezpečnostné opatrenia - počas dlhodobej liečby týmto antibiotikom je potrebné sledovať hematologické parametre.
4. Enterozhermina je probiotikum, ktoré obsahuje spóry kmeňa Bacillus clausii. Liek nielenže zapĺňa črevá prospešnou flórou, ale tento kmeň mikroorganizmov syntetizuje aj obrovské množstvo vitamínov skupiny B. To je veľmi dôležité na pozadí enterokolitídy, pretože toto ochorenie znižuje schopnosť čreva absorbovať všetky vitamíny. Dávkovanie lieku pre novorodencov s enterokolitídou je jedna fľaštička suspenzie jedenkrát denne. Spôsob podania - liek sa musí rozpustiť v materskom mlieku alebo umelej výžive. Vedľajšie účinky sú zriedkavé, v počiatočných štádiách liečby sa môže objaviť kolika. Bezpečnostné opatrenia - neodporúča sa rozpúšťať liek v horúcom mlieku, pretože to môže ovplyvniť životne dôležitú aktivitu bakteriálnych spór obsiahnutých v lieku.
5. Prema je probiotikum novej generácie, ktoré obsahuje Lactobacillus rhamnosus GG - prospešnú baktériu, ktorá nielen normalizuje črevnú flóru, ale tiež zabraňuje vzniku alergických ochorení v budúcnosti. Dávkovanie lieku vo forme kvapiek je desať kvapiek jedenkrát denne. Vedľajšie účinky sú zriedkavé, na začiatku terapie sa môže vyskytnúť mierne nadúvanie, ale potom sa všetka flóra normalizuje a obnovia sa normálne tráviace procesy.

Chirurgická liečba enterokolitídy sa používa pomerne často, najmä v prípade neskorej diagnózy. Ako je známe, perforácia čreva je konečným štádiom enterokolitídy. Preto sa pri prvých príznakoch peritonitídy okamžite vykonáva chirurgický zákrok. Príznakmi perforácie sú prudké zhoršenie stavu dieťaťa, nadúvanie, tvrdosť vo všetkých častiach pri palpácii a dieťa okamžite reaguje hlasným plačom. Vyvíja sa systémová zápalová reakcia s rozvojom intoxikačného syndrómu. Podstatou chirurgickej liečby je odstránenie perforácie a sanitácia brušnej dutiny. Pooperačné obdobie sa vykonáva pomocou antibakteriálnej a detoxikačnej terapie.

Vitamíny sa môžu užívať po zotavení dieťaťa. Na tento účel je potrebné starostlivo vyberať prípravky tak, aby nedošlo k dráždivému účinku na črevá.

Po enterokolitíde môžu tráviace poruchy u dieťaťa s častou zápchou alebo hnačkou pretrvávať dlho. Preto sa v období vzdialených následkov môže použiť fyzioterapeutická liečba vo forme masáží, iontoforézy po operácii.

Ľudová liečba enterokolitídy u novorodencov sa nepoužíva, pretože deti po enterokolitíde v novorodeneckom období sú veľmi zraniteľné, pokiaľ ide o výživu a používanie akýchkoľvek prostriedkov vrátane homeopatických a bylinných liekov.

Predpoveď

Prognóza enterokolitídy je priaznivá na celý život. Približne 50 % novorodencov s NEC, ktorí dostanú adekvátnu liečbu, dosiahne úplné klinické uzdravenie a v budúcnosti nemajú problémy s kŕmením.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť zúženie čreva a syndróm „krátkeho čreva“, čo môže vyžadovať chirurgickú korekciu, aj keď predchádzajúca konzervatívna liečba bola úspešná. Ďalším problémom môže byť výskyt malabsorpčného syndrómu. Týka sa to väčšiny prípadov novorodencov, ktorí vyžadovali chirurgický zákrok pre NEC a u týchto detí bolo potrebné odstrániť časť čreva.

Z novorodencov, ktorí podstúpili chirurgickú liečbu, prežijú približne dve tretiny. Úmrtnosť pri NEC je vyššia u veľmi predčasne narodených detí. Prevencia enterokolitídy spočíva v ovplyvnení možných rizikových faktorov pre rozvoj patológie u zdravých rodičov, aby sa predišlo narodeniu predčasne narodeného dieťaťa.

Enterokolitída u novorodencov je častejšia u detí s nízkou telesnou hmotnosťou, takže predčasne narodené deti sú ohrozené. Vzhľadom na možné komplikácie a vysokú úmrtnosť je zvýšená potreba včasnej diagnostiky zo strany lekárov a zo strany rodičov - ide o preventívne opatrenia na zabránenie vzniku takéhoto ochorenia.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]