Analgetiká

Promedol (trimeperidín hydrochlorid). Promedol je známy ako syntetická náhrada morfínu a má výrazný analgetický účinok. Zníženie citlivosti na bolesť pod vplyvom promedolu sa vyvíja po subkutánnom podaní do 10-15 minút. Trvanie analgézie je 3-4 hodiny. Maximálna povolená jednorazová dávka promedolu počas pôrodu je 40 mg (2% roztok - 2 ml) subkutánne alebo intramuskulárne. V kombinácii s neuroleptikami sa účinok promedolu zosilňuje.

Podľa početných klinických a experimentálnych údajov promedol zvyšuje kontrakcie maternice. Stimulačný účinok promedolu na hladké svalstvo maternice bol stanovený v experimente a jeho použitie bolo odporúčané súčasne na úľavu od bolesti a zintenzívnenie pôrodu. Má výrazné antispazmodické a urýchľujúce pôrod vlastnosti.

Estocin je syntetické analgetikum, ktoré má okrem cholinolytických a antispazmodických účinkov aj výrazný analgetický účinok. Analgetický účinok sa vyvíja pomerne rýchlo pri akomkoľvek spôsobe podania lieku (perorálne, intramuskulárne alebo intravenózne), ale trvanie analgetického účinku nepresahuje hodinu.

Analgetický účinok estocínu je približne 3-krát horší ako u promedolu, je však menej toxický ako promedol. Estocín menej tlmí dýchanie, nezvyšuje tonus nervu vagus; má mierny antispazmodický a anticholinergný účinok, znižuje kŕče čriev a priedušiek; nespôsobuje zápchu. V pôrodníckej praxi sa používa interne v dávkach 20 mg.

Pentazocín (lexir, fortral) má centrálny analgetický účinok, ktorého intenzita sa takmer rovná účinku opiátov, ale nespôsobuje útlm dýchacieho centra a iné vedľajšie účinky, závislosť a návyk. Analgetický účinok sa dostaví 15-30 minút po intramuskulárnom podaní a trvá približne 3 hodiny. Lexir neovplyvňuje motorickú funkciu gastrointestinálneho traktu, vylučovacích orgánov, sympaticko-adrenálneho systému a spôsobuje mierny krátkodobý kardiostimulačný účinok. Teratogénne účinky neboli opísané, ale neodporúča sa podávať liek v prvom trimestri tehotenstva, podáva sa v dávke 0,03 g (30 mg) a v prípade silnej bolesti - 0,045 g (45 mg) intramuskulárne alebo intravenózne.

Fentanyl je derivát piperidínu, ale jeho analgetický účinok je 200-krát silnejší ako účinok morfínu a 500-krát silnejší ako účinok promedolu. Má výrazný depresorický účinok na dýchacie centrum.

Fentanyl spôsobuje selektívnu blokádu niektorých adrenergných štruktúr, v dôsledku čoho sa po jeho podaní znižuje reakcia na katecholamíny. Fentanyl sa používa v dávke 0,001-0,003 mg na 1 kg telesnej hmotnosti matky (0,1-0,2 mg - 2-4 ml lieku).

Dipidolor. Syntetizovaný v roku 1961 v laboratóriu spoločnosti Janssen. Na základe farmakologických experimentov sa zistilo, že dipidolor má 2-krát silnejšiu analgetickú aktivitu ako morfín a 5-krát silnejšiu ako petidín (promedol).

Toxicita dipidolu je extrémne nízka – tento liek nemá subakútnu ani chronickú toxicitu. Terapeutické rozpätie dipidolu je 1 £-krát väčšie ako u morfínu a 3-krát väčšie ako u petidínu (promedolu). Liek nemá negatívny vplyv na funkcie pečene, obličiek, kardiovaskulárneho systému, nemení elektrolytovú rovnováhu, termoreguláciu ani stav sympaticko-nadobličkového systému.

Pri intravenóznom podaní sa účinok dipidolu neprejaví okamžite, ale pri intramuskulárnom, subkutánnom a dokonca aj orálnom podaní sa prejaví po 8 minútach; maximálny účinok sa vyvinie po 30 minútach a trvá 3 až 5 hodín. V 0,5 % prípadov sa vyskytne nevoľnosť, vracanie sa nepozorovalo. Spoľahlivým antidotom je nalorfín.

Ataralgézia s dipidolorom a seduxénom má zosilnený synergizmus. Analgetická aktivita kombinácie prevyšuje súčet analgetických účinkov samostatného použitia dipidoloru a seduxénu v rovnakých dávkach. Stupeň neurovegetatívnej ochrany tela sa pri kombinácii dipidoloru a seduxénu zvyšuje o 25 – 29 % a respiračná depresia sa významne znižuje.

Základom modernej anestetickej starostlivosti je kombinovaná analgézia, ktorá vytvára podmienky pre cielenú reguláciu telesných funkcií. Výskum ukazuje, že problém úľavy od bolesti sa čoraz viac vyvíja do cielenej korekcie patofyziologických a biochemických posunov.

Dipidolor sa zvyčajne podáva intramuskulárne a subkutánne. Intravenózne podanie sa neodporúča kvôli riziku respiračnej depresie. Vzhľadom na intenzitu bolesti, vek a celkový stav ženy sa používajú nasledujúce dávky: 0,1-0,25 mg na 1 kg telesnej hmotnosti ženy - priemerne 7,5-22,5 mg (1-3 ml lieku).

Tak ako všetky látky podobné morfínu, aj dipidolor potláča dýchacie centrum. Pri intramuskulárnom podaní lieku v terapeutických dávkach je respiračná depresia mimoriadne nevýznamná. Zvyčajne sa vyskytuje vo výnimočných prípadoch iba v prípade predávkovania alebo precitlivenosti pacienta. Respiračná depresia rýchlo ustúpi po intravenóznom podaní špecifického antidota - naloxónu (nalorfínu) v dávke 5-10 mg. Antidotum sa môže podať intramuskulárne alebo subkutánne, ale vtedy jeho účinok nastupuje pomalšie. Kontraindikácie sú rovnaké ako pri morfíne a jeho derivátoch.

Ketamín.Liek je dostupný ako stabilizovaný roztok v 10 a 2 ml injekčných liekovkách, ktoré obsahujú 50 a 10 mg liečiva v 1 ml 5% roztoku.

Ketamín (Calypsol, Ketalar) je nízkotoxický liek; akútne toxické účinky sa vyskytujú iba pri predávkovaní viac ako dvadsaťkrát; nespôsobuje lokálne podráždenie tkaniva.

Liek je silné anestetikum. Jeho použitie spôsobuje hlbokú somatickú analgéziu, dostatočnú na vykonávanie chirurgických zákrokov v brušnej dutine bez použitia ďalších anestetík. Špecifický stav, v ktorom sa pacient počas anestézie nachádza, sa nazýva selektívna „disociatívna“ anestézia, pri ktorej sa zdá, že pacient je skôr „vypnutý“, než aby spal. Pri menších chirurgických zákrokoch sa odporúča intravenózne kvapkové podávanie subnarkotických dávok ketamínu (0,5 – 1,0 mg/kg). V tomto prípade sa chirurgická anestézia v mnohých prípadoch dosiahne bez vypnutia vedomia pacienta. Použitie štandardných dávok ketamínu (1,0 – 3,0 mg/kg) vedie k zachovaniu reziduálnej pooperačnej analgézie, čo umožňuje počas 2 hodín úplne vylúčiť alebo výrazne znížiť množstvo podávaných liekov.

Je potrebné poznamenať niekoľko nežiaducich účinkov užívania ketamínu: výskyt halucinácií a agitácie v skorom pooperačnom období, nevoľnosť a vracanie, kŕče, poruchy akomodácie, priestorová dezorientácia. Vo všeobecnosti sa takéto javy vyskytujú v 15 – 20 % prípadov pri užívaní lieku v jeho „čistej“ forme. Zvyčajne sú krátkodobé (niekoľko minút, zriedka desiatky minút), ich závažnosť je zriedkavo významná a vo veľkej väčšine prípadov nie je potrebné predpisovať špeciálnu terapiu. Počet takýchto komplikácií možno takmer znížiť na nulu zavedením benzodiazepínových liekov a centrálnych neuroleptík do premedikácie. Podávanie diazepamu (napríklad 5 – 10 mg pri krátkodobej operácii, 10 – 20 mg pri dlhodobej) alebo droperidolu (2,5 – 7,5 mg) pred a/alebo počas operácie takmer vždy eliminuje „reakcie prebúdzania“. Výskytu týchto reakcií možno do značnej miery predísť obmedzením senzorických aferentných tokov, t. j. zatvorením očí vo fáze prebúdzania, vyhýbaním sa predčasnému osobnému kontaktu s pacientom, ako aj rozprávaniu a dotýkaniu sa pacienta; nevyskytujú sa ani pri kombinovanom užívaní ketamínu spolu s inhalačnými omamnými látkami.

Ketamín sa rýchlo a rovnomerne šíri po tele takmer vo všetkých tkanivách a jeho koncentrácia v krvnej plazme sa v priemere za 10 minút znižuje na polovicu. Polčas rozpadu liečiva v tkanivách je 15 minút. Vzhľadom na rýchlu inaktiváciu ketamínu a jeho nízky obsah v tukových zásobách tela sa kumulatívne vlastnosti neprejavujú.

Ketamín sa najintenzívnejšie metabolizuje v pečeni. Produkty rozpadu sa vylučujú primárne močom, hoci sú možné aj iné cesty vylučovania. Liek sa odporúča na intravenózne alebo intramuskulárne použitie. Pri intravenóznom podaní je počiatočná dávka 1 – 3 mg/kg telesnej hmotnosti, pričom narkotický spánok nastáva v priemere do 30 sekúnd. Intravenózna dávka 2 mg/kg zvyčajne postačuje na vyvolanie anestézie trvajúcej 8 – 15 minút. Pri intramuskulárnom podaní je počiatočná dávka 4 – 8 mg/kg, pričom chirurgická anestézia nastáva do 3 – 7 minút a trvá 12 až 25 minút.

Indukcia anestézie nastáva rýchlo a spravidla bez excitácie. V zriedkavých prípadoch sa pozoruje krátkodobý a slabo vyjadrený tremor končatín a tonické kontrakcie tvárových svalov. Anestézia sa udržiava opakovaným intravenóznym podávaním ketamínu v dávke 1-3 mg/kg každých 10-15 minút počas operácie alebo intravenóznym kvapkovým podávaním ketamínu rýchlosťou infúzie 0,1-0,3 mg/(kg - min). Ketamín sa dobre kombinuje s inými anestetikami a môže sa použiť s pridaním narkotických analgetík, inhalačných omamných látok.

Spontánne dýchanie v anestézii sa pri použití klinických dávok lieku udržiava na pomerne účinnej úrovni; iba významné predávkovanie (3-7-násobok) môže viesť k respiračnej depresii. Veľmi zriedkavo sa pri rýchlom intravenóznom podaní ketamínu vyskytuje krátkodobá apnoe (maximálne 30-40 sekúnd), ktorá spravidla nevyžaduje špeciálnu liečbu.

Účinok ketamínu na kardiovaskulárny systém je spojený so stimuláciou a-adrenoreceptorov a uvoľňovaním norepinefrínu z periférnych orgánov. Prechodná povaha zmien krvného obehu pri použití ketamínu nevyžaduje špeciálnu terapiu a tieto zmeny sú krátkodobé (5-10 min).

Použitie ketamínu teda umožňuje vykonať anestéziu pri zachovaní spontánneho dýchania; riziko aspiračného syndrómu je výrazne nižšie.

V literatúre existujú pomerne protichodné údaje o vplyve ketamínu na kontraktilitu maternice. Pravdepodobne je to spôsobené koncentráciou anestetika v krvi a tonusom autonómneho nervového systému.

V súčasnosti sa ketamín používa ako indukčné anestetikum pri cisárskom reze, ako monoanestetikum na zabezpečenie abdominálneho pôrodu a „menších“ pôrodníckych operácií, ako aj na úľavu od bolesti počas pôrodu intramuskulárnym podaním lieku pomocou kvapkovej perfúzie.

Niektorí autori používajú kombináciu ketamínu s diazepamom alebo syntodianom v dávke 2 ml na úľavu od bolesti počas pôrodu, čo je ekvivalentné účinnosti 5 mg droperidolu s ketamínom intramuskulárne v dávke 1 mg/kg.

E. A. Lancev a kol. (1981) vyvinuli metódy úľavy od bolesti počas pôrodu, indukcie anestézie, anestézie ketamínom na pozadí umelej ventilácie pľúc alebo spontánneho dýchania, ako aj úľavy od bolesti pri menších pôrodníckych operáciách ketamínom. Autori dospeli k záveru, že ketamín má relatívne malý počet kontraindikácií. Patrí medzi ne prítomnosť neskorej toxikózy tehotenstva, post-prerušenia rôznych etiológií v systémovom a pľúcnom obehu, psychiatrické ochorenia v anamnéze. Bertoletti a kol. (1981) uvádzajú, že pri intravenóznom podaní 250 mg ketamínu na 500 ml 5% roztoku glukózy sa u 34% rodiacich žien vyskytlo spomalenie rýchlosti kontrakcií maternice, čo korelovalo s podaním oxytocínu. Methfessel (1981) skúmal vplyv monoanestézie ketamínom, anestézie ketamínom-seduxénom a monoanestézie ketamínom s predbežnou prípravou tokolytikami (partusisten, dilatol) na indexy vnútromaternicového tlaku. Zistilo sa, že predbežné (profylaktické) podanie partusistenu významne oslabuje účinok ketamínu na vnútromaternicový tlak. Za podmienok kombinovanej anestézie ketamínom-seduxénom je tento nežiaduci účinok úplne blokovaný. V experimente na potkanoch ketamín len mierne mení reaktivitu myometria na bradykinín, ale spôsobuje postupnú stratu citlivosti myometria potkana na prostaglandín.

Caloxto a kol. tiež preukázali v experimentoch na izolovanej maternici potkanov, aby určili mechanizmus účinku ketamínu, jeho inhibičný účinok na myometrium, zrejme v dôsledku inhibície transportu Ca2 ⁺. Iní autori nezistili žiadny inhibičný účinok ketamínu na myometrium alebo na priebeh pôrodu v klinických podmienkach.

Nezistil sa žiadny negatívny vplyv ketamínu na stav plodu a novorodenca ani počas tlmenia pôrodných bolestí, ani počas operačného pôrodu; nezaznamenal sa žiadny vplyv ketamínu na parametre kardiotokogramu ani na acidobázický stav plodu a novorodenca.

Použitie ketamínu tak rozširuje arzenál prostriedkov na zabezpečenie cisárskeho rezu a úľavy od bolesti počas pôrodu pomocou rôznych techník.

Butorfanol (moradol) je silné analgetikum na parenterálne použitie a má podobný účinok ako pentazocín. Silou a trvaním účinku a rýchlosťou nástupu účinku sa blíži morfínu, ale je účinný v menších dávkach. Dávka 2 mg moradolu spôsobuje silnú analgéziu. Od roku 1978 sa moradol široko používa v klinickej praxi. Liek preniká cez placentu s minimálnym vplyvom na plod.

Moradol sa podáva intramuskulárne alebo intravenózne v dávke 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg) pri pretrvávajúcej bolesti a otvorení krčka maternice o 3-4 cm. Analgetický účinok sa dosiahol u 94 % rodiacich žien. Pri intramuskulárnom podaní sa maximálny účinok lieku pozoroval po 35-45 minútach a pri intravenóznom podaní po 20-25 minútach. Trvanie analgézie bolo 2 hodiny. V použitých dávkach sa nezistil žiadny negatívny vplyv moradolu na stav plodu, kontraktilnú aktivitu maternice ani stav novorodenca.

Pri užívaní lieku je potrebná opatrnosť u pacientov s vysokým krvným tlakom.

Tramadol (tramal) - má silnú analgetickú aktivitu, poskytuje rýchly a dlhotrvajúci účinok. Jeho účinnosť je však nižšia ako morfín. Pri intravenóznom podaní má analgetický účinok za 5-10 minút, pri perorálnom podaní za 30-40 minút. Účinok trvá 3-5 hodín. Podáva sa intravenózne v dávke 50-100 mg (1-2 ampulky, až do 400 mg, 0,4 g) denne. V rovnakej dávke sa podáva intramuskulárne alebo subkutánne. Nebol zistený žiadny negatívny vplyv na organizmus pôrodnej matky alebo kontraktilnú aktivitu maternice. Bolo zaznamenané zvýšené množstvo mekóniovej nečistoty v plodovej vode bez zmeny charakteru srdcového tepu plodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]