Zväčšujúca mamoplastika: kapsulárna kontraktúra

Tvorba kapsuly spojivového tkaniva okolo akéhokoľvek cudzieho telesa vstupujúceho do telesných tkanív je biologicky podmienený proces, ktorý trvá niekoľko mesiacov po operácii.

Fibrózna kapsulárna kontraktúra sa chápe ako kontrakcia, zhutnenie a zhrubnutie vláknitého tkaniva kapsuly, čo má za následok kompresiu endoprotézy, zhutnenie a deformáciu mliečnej žľazy. To objektívne zhoršuje výsledky endoprotézy mliečnych žliaz, a preto sa rozvoj kapsulárnej kontraktúry považuje za neskorú komplikáciu tohto typu operácie. Frekvencia jej výskytu môže podľa rôznych autorov dosiahnuť 74 %.

Makroskopicky je kapsula protézy vláknité, hladké, lesklé, sivé tkanivo, ktoré ju obklopuje. Morfologicky má kapsula tri vrstvy. Vnútorná vrstva je husté vláknité tkanivo s malým počtom fibroblastov a makrofágov. Stredná vrstva pozostáva z kolagénových vlákien a myofibroblastov, predĺžených buniek, ktoré majú spoločné znaky s fibroblastmi aj bunkami hladkého svalstva. [ 1 ]

Vonkajšia vrstva je hrubšia a pozostáva z vláknitého tkaniva, najmä fibroblastov.

Nahromadené skúsenosti nám umožnili identifikovať štyri skupiny príčin, ktoré ovplyvňujú výskyt kapsulárnej kontraktúry:

• dôvody priamo súvisiace s chirurgickým zákrokom (tvorba hematómu, nedostatočná veľkosť vrecka, hrubé zaobchádzanie s tkanivami chirurgom, infekcia vytvorenej dutiny);
• dôvody súvisiace s implantátom (nedostatočná inertnosť materiálu, z ktorého je endoprotéza vyrobená, povaha jeho povrchu, typ výplne a jej schopnosť presakovať cez stenu protézy);
• Medzi dôvody súvisiace s pacientom patrí individuálna tendencia k tvorbe hrubších jaziev;
• exogénne faktory (makro a mikrotraumy, chronická intoxikácia, napríklad fajčenie).

Podľa mnohých štúdií však žiadna z vyššie uvedených príčin nemá štatisticky významnú koreláciu s tvorbou hustej fibróznej kapsuly. Preto sa všeobecne uznáva, že kapsulárna kontraktúra sa vyvíja pod vplyvom mnohých faktorov.

V súčasnosti je najpopulárnejšou teóriou patogenézy kapsulárnej kontraktúry fibroblastová teória. Podľa nej sa za kľúčový moment vo vývoji kapsulárnej kontraktúry považuje kontrakcia myofibroblastov a hyperprodukcia vláknitých štruktúr orientovaných jedným smerom. Z tohto dôvodu viedlo použitie endoprotéz s textúrovaným povrchom k zníženiu výskytu tejto komplikácie.

S rozvojom kapsulárnej kontraktúry sa mliečna žľaza postupne stáva čoraz hustejšou. V pokročilých prípadoch nadobúda neprirodzený guľovitý tvar. V niektorých prípadoch pacientky obťažujú nepríjemné pocity a dokonca aj bolesť. Vláknitá kompresia kapsuly protézy môže začať niekoľko týždňov alebo rokov po operácii, ale najčastejšie sa kapsulárna kontraktúra vyvíja v priebehu prvého roka po zákroku. Proces môže byť obojstranný, ale častejšie sa vyvíja iba na jednej strane.

V súčasnosti je všeobecne akceptovaná klinická schéma na posúdenie závažnosti kapsuly obklopujúcej protézu podľa Bakera:

1. stupeň - mliečne žľazy sú rovnako mäkké ako pred operáciou;
2. stupeň - žľaza je hustejšia, implantát je možné nahmatať;
3. stupeň - žľaza je výrazne zhutnená, implantát sa dá cítiť ako hustá formácia;
4. stupeň - často sa pozoruje viditeľná deformácia žliaz. Žľaza je tvrdá, napätá, bolestivá, studená na dotyk.

Vo všeobecnosti sa pri použití Bakerovej subjektívnej škály ako klinicky významné definujú iba kontraktúry III. a IV. stupňa.

Prevencia kapsulárnej kontraktúry

Identifikujú sa nasledujúce oblasti prevencie vzniku kapsulárnej kontraktúry.

Výber implantátu

V súčasnosti sa zistilo, že použitie textúrovaných mamoprotéz podľa mnohých autorov znížilo výskyt fibróznej kompresie implantátovej kapsuly na prijateľné minimum (z 30 % na 2 %). Pravdepodobnosť tejto komplikácie znižujú aj protézy naplnené netečúcim gélom, ako aj implantáty naplnené izotonickým roztokom chloridu sodného.

Lokalizácia protéz v tkanivách

Väčšina chirurgov zaznamenáva nižšie percento vzniku kapsulárnej kontraktúry pri umiestnení protéz pod veľké prsné svaly v porovnaní s lokalizáciou implantátov priamo pod žľazovým tkanivom. Tento rozdiel možno vysvetliť na jednej strane lepším prekrvením kapsuly protézy nachádzajúcej sa pod svalom, ako aj neustálym naťahovaním kapsuly vplyvom svalovej kontrakcie. Na druhej strane možno medzisvalový priestor považovať za „čistejší“, pretože možnosť vniknutia mikroflóry zo žľazového tkaniva do vrecka vytvoreného pre protézu je prakticky vylúčená. Vplyv tejto flóry na rozvoj kapsulárnej kontraktúry uznávajú mnohí chirurgovia.

Prevencia vzniku infekcie pomocou antibiotík významne znižuje výskyt kapsulárnej kontraktúry. B. Burkhardt a kol. (1986) tak naplnili protézy izotonickým roztokom chloridu sodného s antibiotikami a vytvorenú dutinu premyli antiseptickým roztokom obsahujúcim steroidy. Následne sa pomocou polyetylénového „rukávu“ irigovaného roztokom providónjodidu protéza vložila do vytvorenej kapsy. Výsledky tejto štúdie ukázali, že kapsulárna kontraktúra sa vyvinula v 37 % prípadov u pacientov v kontrolnej skupine (bez antibiotickej terapie) a iba u 3 % pacientov operovaných vyššie opísanou metódou.

Steroidná terapia

Lokálne a všeobecné použitie steroidov je založené na dobre známej skutočnosti, že majú schopnosť inhibovať procesy zjazvenia počas hojenia rán. Zavedenie steroidov do protéz spolu s výplňou aj do tkanív obklopujúcich protézu vedie k zníženiu výskytu kapsulárnej kontraktúry alebo k zníženiu jej závažnosti. Použitie tejto metódy však môže viesť aj k vzniku závažných komplikácií - atrofii a stenčeniu tkanív obklopujúcich implantát, posunutiu protézy a dokonca aj k zvýšeniu kontraktúry.

Kvalita kontroly krvácania

Dlho sa prítomnosť hematómu okolo protézy považovala za hlavný dôvod ovplyvňujúci frekvenciu vzniku a závažnosť kapsulárnej kontraktúry. Tento názor potvrdzujú mnohé experimentálne a klinické štúdie venované tomuto problému. Hoci jasná korelácia medzi hrúbkou kapsuly a prítomnosťou hematómu nebola identifikovaná, kvalitná kontrola krvácania a drenáž rany sú základnými požiadavkami na techniku vykonávania endoprotézy mliečnych žliaz.

Liečba kapsulárnej kontraktúry

Výskyt kapsulárnej kontraktúry sa výrazne znížil použitím kohézneho gélu a implantátov s hrubým obalom. Dôležitým faktorom je v tomto smere aj submuskulárne umiestnenie. Ak sa kapsula vytvorí a implantát sa umiestni subglandulárne, možno ho nahradiť textúrovaným implantátom v submuskulárnej rovine. [ 2 ]

Liečba fibrokapsulárnej kontraktúry môže byť konzervatívna a chirurgická.

Najbežnejšou metódou konzervatívnej liečby je uzavretá kapsulotómia, ktorá v súčasnosti nachádza čoraz menej priaznivcov. Technika tohto zákroku spočíva v rôznych možnostiach stláčania žľazy rukami chirurga, až kým sa vláknitá kapsula protézy nepraskne. V dôsledku toho prsník zmäkne. Významná trauma pri manipuláciách často vedie k prasknutiu implantátu, vzniku hematómu a migrácii gélu do mäkkých tkanív. Možné je neúplné prasknutie kapsuly a dokonca aj dislokácia protézy. Frekvencia recidív kapsulárnej kontraktúry po uzavretej kapsulotómii sa podľa rôznych autorov pohybuje od 30 % do 50 %. [ 3 ]

Chirurgická liečba zahŕňa otvorenú kapsulotómiu a kapsulektómiu, ako aj endoskopickú disekciu kapsuly.

Otvorená kapsulotómia umožňuje vizuálne určenie stavu protézy, hrúbky kapsuly, korekciu polohy protézy a v prípade potreby zmenu veľkosti vrecka.

Otvorená kapsulotómia sa vykonáva v celkovej anestézii z prístupu pozdĺž starej jazvy. Po odstránení protézy sa kapsula zvnútra vypreparuje elektrickým nožom pozdĺž celého obvodu jej základne a potom sa urobia ďalšie radiálne rezy od periférie do stredu. Môže sa použiť predchádzajúca protéza. V prípade potreby sa nahradí modernejším modelom. Nasledujúce fázy operácie sa nelíšia od primárnej protetiky. [ 4 ]

Ak je to možné, je vhodné zmeniť lokalizáciu protézy v tkanivách. Napríklad, ak bol implantát počas prvej operácie umiestnený priamo pod tkanivom prsníka, potom je pri reendoprotéze lepšie ho nainštalovať do intermuskulárneho priestoru. V tomto prípade je potrebné odvodniť „staré“ aj novovytvorené vrecká.

Endoskopická kapsulotómia je možná, ale táto technika vylučuje možnosť výmeny protézy a korekcie jej polohy. [ 5 ]

Kapsulektómia môže byť čiastočná alebo úplná a je to pomerne traumatický zákrok. Indikáciami pre excíziu kapsuly môže byť jej výrazná hrúbka alebo kalcifikácia. Pri súčasnom excízii kapsuly a reendoprotéze sa implantát umiestňuje do zjavne nepriaznivých podmienok, preto je, ak je to možné, vhodné vykonať oneskorenú protetiku so zmenou lokalizácie implantátu v tkanivách. Podľa mnohých chirurgov dosahujú relapsy kapsulárnej kontraktúry po kapsulektómii 33 %.