Spôsoby obnovy pokožky

V reakcii na poškodenie kože sa aktivujú neurohumorálne mechanizmy zamerané na obnovenie homeostázy tela uzavretím defektu rany. Čím rýchlejšie dôjde k obnoveniu integrity kože (epitelizácia rany), tým väčšia je pravdepodobnosť buď bezjazvového hojenia, alebo hojenia s tvorbou esteticky prijateľných jaziev. Rýchlosť reparačných procesov v koži závisí od plochy a hĺbky poškodenia, stavu reaktivity makroorganizmu, prítomnosti sprievodnej patológie, stavu mikrocirkulácie, zloženia mikroelementov tkanív, stupňa infekcie rany, racionality liečby defektu rany atď.

Trauma kože môže mať za následok:

• úplná obnova pokožky bez viditeľných rozdielov oproti zdravej pokožke;
• hyperpigmentovaná pokožka;
• depigmentovaná pokožka:
• atrofická koža;
• jeden z variantov fyziologických jaziev;
• patologické jazvy.
• jazvové kontraktúry.

Rýchlosť epitelizácie rany je jedným z kľúčových momentov optimálnej obnovy kožného defektu. Epitelizačný potenciál rany zase priamo závisí od zachovaných fragmentov bazálnej membrány s bazálnymi keratinocytmi epidermy: epitelovými bunkami vlasových folikulov, mazových a potných žliaz a plochy rany, ako aj od plochy poranenia.

1. Povrchová trauma ruje s poškodením epidermy až po bazálnu membránu a hroty papíl sa vždy hojí bez jaziev v dôsledku zvýšenej proliferácie bazálnych keratinocytov.

V tomto prípade zostáva derma prakticky neporušená, takže rýchlosť hojenia závisí od proliferačnej kapacity keratinocytov. Takáto trauma sa môže vyskytnúť pri strednom peelingu, pieskovaní, dermabrázii, oderoch, škrabancoch, leštení pokožky erbiovým laserom a povrchových popáleninách druhého stupňa.

2. Trauma kože lokalizovaná hlbšie ako papilárne hroty vedie k poškodeniu bazálnej membrány a kapilár povrchovej cievnej siete. Krvácanie a bolesť sú prvými príznakmi takejto traumy.

K takémuto poškodeniu kože dochádza počas chirurgickej dermabrázie Schumannovým rezačom, uhličitým laserom, hlbokým peelingom alebo popálením II. - III. stupňa a hojí sa spravidla bez jaziev vďaka zachovaným fragmentom bazálnej membrány s bazálnymi keratinocytmi, z epitelových buniek vlasového folikulu a z epitelu žľazových kanálikov.

Keratinocyty zostávajúce v blízkosti kožného defektu, po prijatí informácií o poškodení prostredníctvom neurohumorálnych mechanizmov, sa začnú aktívne deliť a ponáhľajú sa na dno rany, plazia sa od okrajov, čím vytvárajú najprv monovrstvu buniek a potom viacvrstvovú vrstvu, pod ktorou sa dokončuje proces opravy kožného defektu a obnovy kože.

Pri poškodení kože v tejto hĺbke môže pod vplyvom slnečného žiarenia dôjsť k hyperpigmentácii. Platí to najmä pre pokožku Fitzpatrickových fototypov III a IV. Zápalová reakcia, ktorá nastáva pri poškodení kapilárnych slučiek, vedie k stimulácii mastocytov, uvoľneniu veľkého množstva biologicky aktívnych molekúl, zápalových mediátorov, histamínu, čo stimuluje syntetickú aktivitu melanocytov. Tie produkujú väčšie množstvo melanínu, ktorý sa prenáša do keratinocytov a spôsobuje fokálnu posttraumatickú hyperpigmentáciu.

Za priťažujúcich okolností (sekundárna infekcia, znížená imunita, endokryopatie, liečba tenkej kože roztokom manganistanu draselného a iné prípady) sa kožný defekt prehlbuje pod bazálnu membránu, kde sa nachádzajú melanocyty. V týchto prípadoch môže po oprave kožného defektu na jeho mieste zostať depigmentovaná škvrna alebo atrofická koža a pri úplnej absencii bazálnych keratinocytov na bazálnej membráne môže zostať aj jazva.

Okrem toho je možná depigmentácia kože:

• pre fototypy pleti I a II;
• v prípade chemických poranení, ktoré vedú k toxickému poškodeniu melanocytov;
• ak sa v anamnéze vyskytla vitiligo;
• pri nedostatku medi, železa, zinku, selénu, aminokyselín tyrozín, tyrozinázy atď.

3. Poranenia kože pod hrebeňmi epidermis na hranici papilárnej a retikulárnej vrstvy dermy takmer vždy končia zjazvením.

V prípade, že sa v mieste rany nachádza veľa kožných výrastkov so zachovanými epitelovými bunkami, je reaktivita tela vysoká, je dobré prekrvenie, napríklad u detí môže poranenie skončiť aj bez vzniku výrazných jaziev, ale koža bude s najväčšou pravdepodobnosťou tenká, atrofovaná s depigmentovanými oblasťami. To je v skutočnosti šťastná náhoda. Bohužiaľ, jazvy sa po takomto poranení takmer vždy objavia. Z hľadiska hĺbky sú takéto rany porovnateľné s popáleninami tretieho stupňa. Typ jaziev sa môže líšiť - od normoatrofických až po hypotrofické a keloidné.

V prípade sekundárnej infekcie, prítomnosti sprievodných zhoršujúcich faktorov, ktoré znižujú reaktivitu tela, je možný dlhotrvajúci zápal, čo vedie k prechodu na neadekvátnu zápalovú reakciu, rozšíreniu a prehĺbeniu oblasti deštrukcie a vzniku hypertrofických alebo keloidných jaziev.

Hypertrofická jazva je rovnaká alebo dokonca o niečo menšia ako plocha defektu rany, v dôsledku kontrakcie kolagénových vlákien, ale jej reliéf presahuje úroveň okolitej kože, čím vytvára efekt (+) tkaniva.

Keloidné jazvy majú tiež (+) tkanivo, ale presahujú oblasť predchádzajúcej rany.

4. Hlboké poranenia s deštrukciou podkladových tkanív, a to výraznej vrstvy podkožného tuku, sa vždy hoja s tvorbou deformujúcich sa jaziev. S rozvojom adekvátnej patofyziologickej zápalovej reakcie sa objavujú jazvy hypotrofického typu.

S rozvojom dlhotrvajúceho zápalu vznikajú predpoklady pre vznik hypertrofických jaziev. Zápalová reakcia, ktorá sa zmenila na nedostatočný zápal, za prítomnosti predisponujúcich faktorov vedie k akumulácii informácií a iných biologicky aktívnych molekúl vo výslednom jazvovom tkanive, čo vedie k vzniku atypických fibroblastov so zvýšeným metabolizmom a zodpovedajúcou sekrečnou aktivitou, ktoré sa môžu stať morfologickým substrátom pre vznik keloidnej jazvy.

V neinfikovaných hlbokých bodných alebo rezných ranách malej plochy pod hrebeňmi epidermy dochádza k procesu obnovy integrity tkaniva veľmi rýchlo vďaka priľnutiu okrajov rany a okrajovému pohybu keratinocytov. V tomto prípade sa zvyčajne tvoria normotrofické jazvy.