Plastiky dolných viečok: predoperačné hodnotenie

Na minimalizáciu pooperačných komplikácií je nevyhnutné starostlivé a systematické predoperačné vyšetrenie kandidátov na blefaroplastiku. Preto je analýza pacienta zameraná na určenie, koľko kože očných viečok, kruhového svalu a orbitálneho tuku by sa malo resekovať, aby sa optimalizovali estetické a funkčné výsledky, ako aj na posúdenie, či zrakové a adnexálne štruktúry dokážu takýto chirurgický zákrok tolerovať bez nežiaducich účinkov.

Rizikové faktory pre vznik pooperačných príznakov suchého oka

Vzhľadom na to, že po blefaroplastike sú ochranné fyziologické funkcie žmurkania a zatvárania viečok dočasne narušené, predoperačné vyšetrenie by malo identifikovať faktory, ktoré môžu spôsobiť väčšie riziko vzniku syndrómu suchého oka v pooperačnom období. Nadmerné slzenie alebo pocit piesku, diskomfort v oku, cudzie telesá, tvorba hlienu, chrasty a časté žmurkanie sú príznaky, ktoré naznačujú hraničnú alebo nedostatočnú tvorbu sĺz. Je potrebné vylúčiť možnosť atopickej príčiny.

Niektoré systémové ochorenia, najmä kolagenózy (napr. systémový lupus erythematosus, sklerodermia, periarteritis nodosa), Sjögrenov syndróm, Wegenerova granulomatóza, očný pemfigoid a Stevensov-Johnsonov syndróm, môžu ovplyvniť lubrikačnú funkciu slzných žliaz a mali by byť identifikované. Infiltratívna oftalmopatia pri Gravesovej chorobe môže viesť k vertikálnej retrakcii očných viečok a nedostatočnej ochrane rohovky po operácii. Tento stav si vyžaduje predoperačnú lekársku liečbu a konzervatívny chirurgický prístup. Taktiež by sa mala vylúčiť hypotyreóza a myxedém, ktoré môžu simulovať vaky na očných viečkach alebo dermatochalázu. Neúplné zotavenie z obrny tvárového nervu môže brániť zatvoreniu očných viečok a predisponovať k syndrómu suchého oka.

Rizikové faktory pre rozvoj pooperačnej slepoty

Pooperačná slepota, najhoršia komplikácia blefaroplastiky, je spojená s retrobulbárnym krvácaním. Preto by sa pred operáciou mali identifikovať a upraviť faktory ovplyvňujúce predispozíciu ku krvácaniu. Aspirín, nesteroidné protizápalové lieky, antiartritiká, kortikosteroidy a vitamín E by sa mali vysadiť najmenej 14 dní pred operáciou kvôli ich vplyvu na počet krvných doštičiek. Mali by sa vysadiť aj voľnopredajné lieky, pretože napríklad ginkgo biloba vyvoláva zvýšené krvácanie. To isté platí pre ľubovník bodkovaný, ktorý má hypertenzný účinok prostredníctvom mechanizmu inhibície monoaminooxidázy. Na normalizáciu hladiny protrombínového času by sa mali deriváty warfarínu vysadiť na 48 – 72 hodín, ak je to z lekárskeho hľadiska možné.

Akákoľvek anamnéza ľahkej tvorby modrín po kontúziách, predĺženého času tvorby trombov alebo rodinnej anamnézy krvácania vyžaduje vyhodnotenie hemostatického profilu. Pacienti s hypertenziou by mali mať krvný tlak stabilizovaný liekmi 2 týždne pred operáciou. U žien sa riziko krvácania počas menštruácie výrazne zvyšuje a to by sa malo zohľadniť pri plánovaní operácie. Medzi ďalšie dôležité faktory patrí konzumácia alkoholu a fajčenie, pretože prvý (vo veľkých množstvách) môže ovplyvniť funkciu krvných doštičiek a druhý je spojený s oneskoreným hojením rán a zhoršenou životaschopnosťou lalokov. Nakoniec, všetci pacienti so zdokumentovaným alebo suspektným glaukómom by mali byť pred operáciou vyšetrení oftalmológom, aby sa normalizoval vnútroočný tlak a zabránilo sa akútnemu záchvatu glaukómu s uzavretým uhlom. Niektorí plastickí chirurgovia tváre odporúčajú, aby všetci ich pacienti absolvovali pred operáciou oftalmologické vyšetrenie.

Posúdenie zraku

Vyšetrenie očí by malo začať všeobecným vyšetrením. Očné viečka by sa mali posúdiť z hľadiska symetrie (s ohľadom na šírku a výšku očných štrbín), polohy okrajov dolných viečok vo vzťahu k dolnému limbu, odkrytia skléry a prítomnosti ektropiu/entropiu alebo exoftalmu/enoftalmu. Mali by sa zaznamenať aj kožné jazvy a lézie, pretože ich môže byť potrebné zahrnúť do resekovaného fragmentu tkaniva. Mali by sa zaznamenať aj oblasti zmeny farby kože alebo abnormálnej pigmentácie.

V rozhovore s pacientmi by sa mali zdôrazniť hlavné črty periorbitálnych oblastí, najmä preto, že ich nemožno korigovať blefaroplastikou. Jemné vrásky a „papierový pokrčený“ vzhľad pokožky očných viečok nemožno korigovať iba blefaroplastikou. Oblasti s abnormálnou pigmentáciou alebo zmenou farby (napr. v dôsledku žilovej kongescie) sa nezmenia, ak sú mimo operovanej oblasti, a po operácii sa môžu stať dokonca viditeľnejšími (v dôsledku zmien v odraze svetla spojených s transformáciou konvexného povrchu na konkávny alebo s jeho sploštením). Jedným z hlavných zdrojov nespokojnosti po operácii dolných viečok je prítomnosť malárnych vačkov. Pacient musí pochopiť, že podporné štruktúry dolného viečka si nezvládnu tlak nahor potrebný na redukciu takýchto výbežkov mäkkých tkanív a môže sa vyvinúť ektropión. Nakoniec, laterálne vrásky úsmevu (vrásky okolo očných viečok) nie sú možné korigovať štandardnou blefaroplastikou, a to aj napriek laterálnemu rozšíreniu disekcie. Všetky tieto body by sa mali s pacientmi prediskutovať.

Základné vizuálne vyšetrenie by malo minimálne dokumentovať zrakovú ostrosť (t. j. najlepšiu zrakovú korekciu, ak pacienti nosia okuliare alebo kontaktné šošovky), extraokulárne pohyby, porovnanie zorného poľa, rohovkové reflexy a prítomnosť Bellovho fenoménu a lagoftalmu. Ak existujú akékoľvek otázky týkajúce sa suchého oka, pacient by mal byť testovaný Schirmerovým testom (kvantitatívna produkcia sĺz) a mali by sa určiť intervaly rozpadu slzného filmu (na posúdenie stability prekorneálneho slzného filmu). Pacienti, ktorí majú abnormálne výsledky v jednom alebo oboch testoch, alebo ktorí majú v anamnéze alebo anatomické faktory, ktoré ich predisponujú ku komplikáciám suchého oka, by mali byť pred operáciou starostlivo vyšetrení oftalmológom. Takese by mal zvážiť šetriacu excíziu kože a svalu (ak nie je individuálna resekcia horných a dolných viečok).

Posúdenie bunkových vreciek

Vyhodnotenie adnexálnych štruktúr by malo zahŕňať opis orbitálnych tukových vačkov. Nevyhnutnou súčasťou tohto vyhodnotenia je palpácia dolného orbitálneho okraja. Chirurg by si mal uvedomiť, že výrazný okraj obmedzuje množstvo orbitálneho tuku, ktoré je možné odstrániť bez vytvorenia rozdielu na spojení dolného viečka a prednej strany líca. To, čo sa javí ako adekvátna resekcia tuku, môže, ak je prítomné s veľmi výrazným okrajom, vytvoriť prepadnutý vzhľad očí. Vyhodnotenie orbitálnych tukových vačkov sa najlepšie dosiahne nasmerovaním pohľadu pacienta určitými smermi; pohľad nahor zvýrazňuje mediálne a centrálne vrecká, zatiaľ čo pohľad nahor a von zvýrazňuje laterálne vrecko. Ďalšie potvrdenie výraznosti tuku je možné získať jemnou retropulzáciou očnej gule so zatvorenými viečkami; tým sa súvisiace tukové vankúšiky posunú dopredu.

Vyhodnotenie podporných štruktúr očného viečka

Keďže najčastejšou príčinou ektropiónu dolného viečka po blefaroplastike je podcenenie laxity dolného viečka pred operáciou, je dôležité správne posúdiť podporné štruktúry viečka. V tomto smere sú užitočné dva jednoduché klinické testy. Test odtiahnutia viečka (snap test) sa vykonáva jemným uchopením strednej časti dolného viečka medzi palcom a ukazovákom a odtiahnutím viečka smerom von od očnej buľvy. Pohyb viečka väčší ako 10 mm naznačuje abnormálne slabé podporné štruktúry, ktoré si vyžadujú chirurgické skrátenie viečka. Test abdukcie viečka sa používa na posúdenie tonusu viečka, ako aj stability mediálnych a laterálnych kantálnych šliach.

Stiahnutím dolného viečka ukazovákom smerom nadol smerom k orbitálnemu okraju sa posudzuje posunutie laterálneho kútika oka a slzného bodu (posun slzného bodu o viac ako 3 mm od mediálneho kútika oka naznačuje abnormálnu slabosť šľachy kútika oka a vyžaduje si tendoplikáciu). Po uvoľnení viečka sa zaznamenáva charakter a rýchlosť jeho návratu do pokojovej polohy. Pomalý návrat alebo návrat po opakovanom žmurkaní naznačuje slabý tonus viečka a slabú oporu viečka. V takýchto situáciách je opodstatnená ekonomická resekcia kože a svalu so skrátením dolného viečka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]